Módszertani levelek, állásfoglalások, irányelvek

A fogászattal, szájsebészettel kapcsolatos módszertani levelek, állásfoglalások, irányelvek tartalomjegyzéke

Az Egészségügyi Minisztérium Fog- és Szájbetegségek szakmai protokolljai: http://www.eum.hu/main.php?folderID=3746&objectID=6000276

A CED - Council of European Dentists - határozata az amalgámról 2006

Tekintettel arra, hogy
a) a szuvasodott fogak helyreállításánál a fogorvosi amalgám hatékonysága
és biztonsága hosszú évek során bebizonyosodott,
b) az amalgám további használatának biztonságosságát és fontosságát a
World Health Organisation (WHO) és a World Dental Federation (FDI) (Consensus
Statement) is támogatja,
c) több évtizednyi kutatás eredménytelen volt az amalgám egyetlen, egészségre
káros hatásának kimutatásában,
d) a fogak épségének helyreállításánál az amalgám használata tartós és
költségkímélő,
e) nagyon sok helyreállításnál az amalgám, könnyű használatának és más
előnyös fizikai tulajdonságainak köszönhetően a legjobb töltőanyag,
f)  a fogorvosi amalgámnak az egészségre és a környezetre ható poteneiális
veszélyének kutatása tovább folytatódik,
g) ennek a kutatásnak párhuzamosan kell folynia más létező alternatív
anyagok kutatásával, bár régóta keveset tudnak ezen anyagok mérgezési veszélyességéről,
biztonságosságáról és más jellemzőiről mind a betegeket, mind a fogorvosokat
illetően, az Európai Fogorvosok Tanácsa (CED)
1. Hangsúlyozza, hogy nem kell szembenézni az amalgám használatára vonatkozó
betiltással egészen addig, amíg nincs elfogadható bizonyítéka az amalgám egészségre
káros hatásáról, illetve addig, amíg más alternatív anyag biztonságossága nincs
megfelelő módon bebizonyítva,
2. Tudomásul veszi, hogy a legtöbb tagállamban használnak amalgám szeparátorokat,
és támogatja a maradék amalgám kezelésére vonatkozó törvény határozatainak szigorú
végrehajtására vonatkozó vizsgálatot,
3. Hangsúlyozza, hogy a fogorvosoknak a jövőben is képesnek kell lenniük
arra, hogy betegeiket igényeik szerint tájékoztassák a fogszuvasodás kezelésének
más módjairól is,
4. Hangsúlyozza, hogy a fogorvosok azok, akik legjobban tudják azonosítani
a betegek szájegészségének szükségleteit, a betegeknek élniük kell a kezelés
szabad megválasztásának lehetőségével,
5. Hangsúlyozza, hogy az amalgám használatának korlátozásai az egészségügyi
rendszer pénzügyi stabilitását tönkretennék, és kihatással lennének a betegekre
is olyan szempontból, hogy mennyire lennének képesek igénybe venni a fogorvosi
gyógykezelést,
6. Kifejezi sajnálatát, hogy az Európai Parlament 2006 márciusában az
amalgám használatának korlátozására szólított fel, mindenféle tudományos indoklás
nélkül (az Európai Bizottság által indítványozott Közösségi Higany Stratégia
- Community Mercury Strategy-val összefüggésben),
7. Felhívja az EU szervezetek figyelmét arra, hogy teljes mértékben vegyék
számításba az amalgámmal kapcsolatos tudományos bizonyítékokat és a fogorvosi
szakma azon világméretű megegyezését, miszerint az amalgámnak meg kell maradnia
a fogorvosi eszköztár részeként.
Egyönletűleg elfogadva a CED 2006. május 27A Általános Ülésén (CED General
Meeting of 27 May, 2006).

A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának állásfoglalása az üvegcsonkos híddal kapcsolatban

A hiányos fogazat helyreállítását szolgáló fogművekre ható terhelést a megtámasztásukra szolgáló képletek közvetítik a hordozó alapzatra, az állcsontokra. Ezek a képletek a természetes fogak vagy az azok helyettesítésére az állcsontokba (kivételesen az állcsontokra) ültetett implantátumok (műgyökerek), illetve az általában feszes, bizonyos esetekben elmozdítható nyálkahártyával borított állcsontterületek. Amennyiben a fogműre ható terhelés a fogak révén vivődik át az állcsontra (dentális megtámasztás), akkor a csont és a pillér közötti károsodásmentes kapcsolat fennmaradását - közvetlenül - a gyökérhártya-rendszernek a nyomás nagy részét átalakító (húzássá alakító), illetve megfelelően nagy felületen elosztó hatása biztosítja. A gyökérhártya és a csont közötti kapcsolatra ható megterhelés tolerálható határok között tartásának a biztosítására a fogmű tervezésével és kivitelezésével kapcsolatos, a fogpótlástanban a hosszú távú, tudományosan elemzett gyakorlati tapasztalatokból levont következtetések hasznosítása és az elméleti megfontolásokból származó megalapozott elvek alkalmazása elengedhetetlen.

Az anatómiai szempontból a dentálishoz nagyon közelálló, a terhelés közvetlen átvitelének mechanizmusát tekintve azonban attól alapvetően eltérő - nincs gyökérhártyai transzformáló hatás - implantátumon történő megtámasztás esetén a pillér és a csont közötti kapcsolat (interface) tartós épsége fennmaradásának a dentális implantológiában napjainkra már meglehetősen jól megfogalmazott elvek figyelembevétele és betartása az alapja. Ezeket az elveket, hasonlóan a dentális megtámasztásra vonatkozókhoz, a szaktudomány képviselői tudományos elemzésekből és számos ellenőrzött körülmény közötti hosszú távú klinikai vizsgálat tapasztataiból levonható következtetéseket alapul véve fogalmazták meg. Ezen elvek szerint az interface károsodásmentes fennmaradásában a fogműszerkesztésre és -kivitelezésre vonatkozó protetikai alapelveken túl, biostatikai szempontból döntő jelentőségű az implantátumok makro- és mikrostruktúrája. A fogművek megtámasztásának a harmadik lehetséges módja a nyálkahártya-csont alapzaton történő megtámasztás. Ilyenkor a fogműre ható terhelés a nyálkahártya összenyomása után az adott állcsontrészlet külső, az erőhatás nagyságának és irányának hatásához átépüléssel alkalmazkodni képes trabekuláris (gerendarendszer) nélküli tömör (corticalis) csontfelszínt nyomja. Az erőhatásnak a csontfiziológiai szempontokat figyelembe vevő, tolerálható határok közötti tartása ilyenkor (a fizikai alapelvet tekintve: a terhelésátvitelben szereplő felszínek nagyságának növelésével csökkenthető az egységnyi felületre ható nyomás) a műfogakat tartalmazó fogműveknek a nyomást az állcsontra átvivő felszínének a jelentős megnövelésével érhető el. Ez a száj élettani funkcióira figyelemmel oly módon valósítható meg, hogy a műfogak alá alaplemez kerül, és így a műfog nem az adott műfog fognyaki keresztmetszetének megfelelő nagyságú felszínen támaszkodva közvetíti a terhelést a csontra, hanem annál lényegesen nagyobb felszínen elosztva. Ennek a csontfiziológiai szempontból előnyös módszernek a száj általános fiziológiai viszonyai szempontjából viszont komoly hátránya, hogy így a műfog és a hordozóalap közötti kapcsolat az élettanitól teljesen eltérő lesz, pangás alakul ki a fogművel borított nyálkahártyafelszínen. Az viszont a patológiából ismert alapelv, hogy ahol a szervezetben pangás alakul ki, ott előbb-utóbb patológiás folyamatok indulnak el. A protetikának ezért alapelve, hogy a nyálkahártyai megtámasztás esetén a fogműveket, a tartós pangás kialakulásának megelőzésére, úgy kell elkészíteni, hogy azt a viselője tisztogatás céljából a szájából ki tudja venni.

Természetesen a dentálisan vagy az implantátumokon megtámasztott fogművek is érintkeznek a hordozóalapot borító nyálkahártyával. Erre az érintkezésre vonatkozóan is léteznek protetikai alapelvek, amelyeknek leegyszerűsített lényege az, hogy ennek a műfog-nyálkahártya érintkező felszínnek tisztíthatónak kell lennie. Az utóbbi időben szakmai körökben egyre szélesebb körűvé váló vitát kiváltó, ún. üvegcsonkos híd fogpótlástani módszerének megítélésekor az előzőekben megfogalmazott alapelvekből kell kiindulni, továbbá abból, hogy egy új terápiás módszer orvosi módszerként való elismerésének írott és íratlan szabályai az évezredek folyamán kiválóan megfogalmazódtak. Az orvostudományban csak olyan módszerek tekinthetők elfogadottnak, amelyek a tudomány korszerű elméletével alátámaszthatók, és amelyekről a hosszú távú gyakorlati alkalmazásban tudományos módszerekkel ellenőrzötten és dokumentáltan bizonyítható, hogy káros mellékhatásuk még hosszú távon sincs, és a módszerrel szembeni orvosi elvárásoknak megfelelnek.

PROF. DR. FAZEKAS ANDRÁS a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma
(idézve a Magyar Fogorvosból)

A Fogorvosi Világszövetség (FDI) állásfoglalása a fluoridokról és a fogszuvasodásról

A Magyar Fogorvosok Egyesülete - mint a Fogorvosi Világszövetség rendes tagja - folyamatosan megkapja azokat a legfrissebb információkat, amelyek figyelembe vétele minden ország fogászati egészségügyében célszerű és ajánlatos. Ezúttal az FDI fluoridokkal kapcsolatos állásfoglalását ismertetjük. A közlésnek különös aktualitást ad az a tény, hogy a hazánkban elérhető közelségbe került a sófluorozás megvalósítása.
A fluor mint elem fluorid-ionként a természetes környezetben mindenütt megtalálható. Jelen van bizonyos mértékben minden élelmiszerben és a vízben is, így minden élőlény hozzájut. A táplálékból felszívódik, és a fog (és csontrendszer) elcsontosodott szöveteiben halmozódik fel. A hidroxiapatit-képződést a fluorid kis mennyisége is felgyorsítja, és a kristályokat tartalmazó fluorid a csontszövet stabilitását fokozza. Ezek a tulajdonságok életbevágóan fontosak a fog egészségének szempontjából.
Hogyan akadályozza meg a fluorid a szuvasodást?

HELYI HATÁS

Ma már nyilvánvaló, hogy az élelmiszerekkel és a vízzel bevitt fluorid az oka a fogszuvasodás utóbbi időben bekövetkezett drasztikus méretű csökkenésének. A fluorid állandó, emelt mértékű bevitele a szájüregbe hatásosabb, mint a fejlődés közben a fogba beépült fluorid. A nyálban lévő koncentráció meglehetősen alacsony (kb. 0,02 ppm). Ez a szint a magas fluoridtartalmú vidékeken élő lakosságnál is alacsony (kb. 0,04 ppm), de kb. kétszer annyi, mint az alacsony fluoridtartalmú vidékeken élőknél. A fluorid a foglepedékben és a léziókban egyaránt kumulálódik.
Ezeknek a felfedezéseknek igen nagy jelentőségük van a fluorid mint preventív vagy terápiás fogszuvasodás elleni szer használatában. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a helyileg alkalmazott fluornak - mindegy, hogy az ivóvízből, fogkrémekból, szájöblítőből kerül be a szájba, vagy bármely más, a szájüregben lévő fluoridkoncentrációt fokozó módon vittük be oda központi jelentősége van. Ez a tény nemcsak a fogszuvasodás megelőzésében fontos, mert a helyileg alkalmazott fluorid a fluorózisveszélyt csökkenti, amelyet a fogfejlődés alatti túlzott táplálékkal bevitt fluoridmennyiség okoz.

SZISZTÉMÁS HATÁS

Ott, ahol az ivóvíz fluoridtartalma magas (kb. 0,5 ppm és e fölött), a lakosság körében a fogszuvasodás drasztikus mértékű csökkenését lehetett észlelni, de arra is van bizonyíték, hogy magasabb koncentrációknál (1 ppm felett) az adagolás függvényében észrevehetően megváltozott a fogzománc (fluorózis). A fluorid tehát a fejlődésben lévő szervezetben megváltoztatja a fogzománcot.

A FLUORID BEVITELÉNEK FORMÁI

A fluor hozzáadása a vezetékes ivóvízhez - ott, ahol ez lehetséges - továbbra is a fogszuvasodás ellen alkalmazott leghatékonyabb közegészségügyi módszer. Ez annak a ténynek tulajdonítható, hogy a vízre - ami a táplálékkal együtt kerül a szervezetbe -, mindenkinek szüksége van. Ehhez megbízható és ellenőrizhető vízellátásra van szükség, ami nem mindig biztosítható. Főként a nem fejlődő országok és a fejlett országok kisebb települései vannak hátrányban. Az egyéb forrásokból származó fluorid mennyiségét pontosan kell ismernünk ahhoz, hogy meghatározhassuk a víz kívánt fluoridtartalmát, és ezzel csökkentsük a fogfluorózis veszélyét. Az Egyesült Államokban például a víz fluortartalmának meghatározásánál a 0,7 ppm és 1,2 ppm közötti sáv az ajánlott értékhatár. Az ajánlott értékek az éghajlattól is függenek, pl.: a trópusi környezetben ezek szintjét csökkenteni kell.

A FLUORID BEVITELE TABLETTÁK ÉS CSEPPEK FORMÁJÁBAN

A módszer abból az elméletből származik, amely szerint feltétlenül szükséges, hogy a fluor - a fogszuvasodást megelőző hatásának kifejtéséhez - a fog fejlődésének időszakában kerüljön a szervezetbe. Lehetséges az előtörés előtti hatás is, de ennek gyakoriságát igen nehéz felbecsülni, és ennek a szemléletmódnak a hatékonysága nem annyira bizonyított, mint a többi beviteli módszeré. Mindezek mellett fennáll a fluor túladagolásának a kockázata is. Fluoridtúladagolás fordulhat elő, ha a táplálékkal bevitt alkotóelem is gazdag fluoridban. E módszerrel fogszuvasodást megelőző hatást különböző szerzők az esetek 39-80 százalékában jelentettek.
Minden országban követelménynek kell lennie, hogy

  • tablettát, cseppet tartalmazó fiola címkéjén fel kell tüntetni, hogy 3 év alatti gyermekeknél nem alkalmazható, kivéve, ha a fogorvos kifejezetten így rendelkezett,
  • az egyes dobozok nem tartalmazhatnak 120 mg nátrium-fluoridnál többet,
  • az arra rászoruló betegeknek - 3 éves koron túl - napi 0,5 mg F írható fel,
  • az adagolásnál figyelembe kell venni a helyi adottságokból adódó fluorbevitelt, különös tekintettel a víz fluortartalmára,
  • az adagolást - ahol lehetséges - konzultáció után kell megállapítani. Több országban hoztak nyilvánosságra adagolási javaslatot, amelyek egymástól némileg különböznek. Az adagolást tehát gondosan figyelni kell, és egyéb más fluoridforrások fényében mindig naprakésszé tenni.
Fluorozott só

A víz fluorozásának alternatívájaként ismeretes a fluornak sóval történő bevitele a szervezetbe pl.: ott, ahol a vízszolgáltatás nem kellő módon ellenőrizhető. A korlátozott számú kísérlet azt mutatta, hogy az ily módon történő bevitel igen hatásos. E módszernél is fontos, hogy a fluorid több forrásból származhat, ezért a sóval való fluorozás technológiáját biztonsági rendszerrel szigorúan ellenőrizni kell a túlzott fluorózist okozó adagolás elkerülésére.

  • A fluor koncentrációját a sóban a sóbevitel mennyiségének tanulmányozására kell alapozni. Minimumszintnek tűnik a 200 mg F/kg akkor, ha az élelmiszeripari termékeket fluorozott sóval ízesítik. Ha csak az asztali sót fluorozzuk, a fenti koncentráció emelhető, de nem nagyobb mértékben, mint a kétszeresére.
  • A fluorkoncentráció mértékét minden csomag són fel kell tüntetni.
Fluorozott tej

Főként a fiatal gyermekek esetében a fluorozott víz alternatívájaként vagy annak kiegészítőjeként a tej fluorozására is ismert, mint lehetséges fluorid forrás.

Fluoridtartalmú fogkrémek

Igen széles körű tanulinányok folytak olyan fluorozott fogkrémek alkalmazására, amelyek egy sor kiegészítőanyagot tartalmaznak, így pl. nátrium-fluor, óntartalmú fluor és nátriummonofluorofoszfát. Ezek mindegyike a fogszuvasodás jelentős csökkenését eredményezte. A jelenleg használt beviteli rendszerek közül a fogkrémek a nagy multinacionális vállalatok által gyártott testápolási cikkeknek igen tekintélyes részét teszik ki. Ezeknek a vállalatoknak az erőfeszítése eredményeképpen ezekból a termékekből igen nagy mennyiség fogy, sokan használják, a termékek hatékonysága pedig egyre nő. A fluoridmennyiség a fogkrémekben 1500 ppm, ami megfelel az Európában ajánlott maximális értéknek, de van egy "dózishatás", ami azt jelenti, hogy az 1000 ppm-nél magasabb koncentrációknál csak igen kis hatékonyságnövekedés tapasztalható.
A gyermekek - és különösen az egy év alattiak - által lenyelt fogpaszta fogfluorózissal kapcsolatos aggodalmakat okozott. Azoknak a gyermekeknek a fogaiban, akik igen kis kortól használták a fluorozott fogkrémet, enyhe fluorózis észlelhető, ami azt a nézetet támasztja alá, hogy a fogkrém lenyelése valóban előfordul. Ezért egyértelműen meg kell határozni az összes fluoridfogyasztás mennyiségét, beleértve a véletlenszerűen lenyelt fogkrém mennyiségét is. Kaphatók alacsony, azaz 250-400 ppm fluoridot tartalmazó fogkrémek, de ezek hatékonyságáról még mindig egymással ellentmondók a nézetek:

  • a fluoridot tartalmazó fogkrémek az egyik legfontosabb közegészségügyi eszköznek számítanak, erőfeszítéseket kell tennünk használatának további elterjesztésére,
  • a fogkrém tubusán fel kell tüntetni a fluorkoncentráció mértékét, valamint azt a figyelmeztetést, hogy a 6 év alatti gyermekekre a fogmosás alatt felügyelni kell, hogy minél kevesebb fogkrémet nyeljen le,
  • öt év alatti gyerekek ne használjanak magas fluoridkoncentrációt (1000 ppm és a fölött) tartalmazó fogkrémet, valamint ízesített fogpasztát, amely esetleg ösztönözné őket annak lenyelésére.
Fluoridtartalmú szájöblítők

Az utóbbi időkben ezek a termékek váltak a legszélesebb körben alkalmazott fogszuvasodás-megelőző közegészségügyi módszerré. Feltételezzük, hogy a fogmosás után, otthon alkalmazott fluoridtartalmú szájöblítők - a vízzel szemben segítenek fenntartani a szájban lévő fluoridkoncentráció szintjét.

Széles körben jelenleg két változat elfogadott
  • 0,05% nátrium-fluorid (230 ppmF-) naponta: "alacsony hatású, magas gyakoriságú",
  • 0,2% nátrium-fluorid (900 ppmF-) hetente vagy kéthetente, "nagy hatású, alacsony gyakoriságú"
  • ajánlatos, hogy a nagyközönség számára a 230 ppm koncentrációjú szájöblítők kerüljenek forgalmazásra, míg a 900 ppm töménységű öblító'k csak receptre vagy csak az orvos ajánlatára legyenek kaphatók. (A fentiek néhány iskola fogászati egészségügyi programjában szerepelnek),
  • ne támogassuk az alkoholbázisú szájöblítők forgalomba hozatalát,
  • a fluoridtartalmú szájöblítők használata nem ajánlott 6 éven aluli gyerekek számára.
SZAKSZERŰEN ALKALMAZOTT ZSELÉK ÉS LAKKOK

A zseléket és lakkokat közepes és nagymértékű fogszuvasodás esetében javasoljuk. Ezek koncentrációja rendszerint magas, 970 ppm-től (0,4% SnF2) 19400 ppm-ig (8% SnF2) terjed. Fentiekre való tekintettel óvatosan kezelendők.

  • a felhasznált zselé mennyiségének pontosan annyinak kell lennie, hogy elérje a margo gingivalist, de arra ügyelni kell, hogy ne csepegjen le, ezáltal elkerüljük ezek lenyelését.
  • az egész eljárás alatt elszívást kell használni, és a kezelés után kb. fél percig köptetést és/vagy nyállelszívót kell alkalmazni,
  • a kezeles után kb. fél óráig az evés, az ivás és az öblögetés tilos.
TÖBB FORRÁSBÓL SZÁRMAZÓ FLUORIDEXPOZÍCIÓ

A fluorid ételeken és italokon (fluorozott víz), fogkrémekben, szájöblító'kön stb. keresztül történő hozzáférhetősége napjainkban igen elterjedtté vált. Ez természetesen a fogszuvasodás megelőzésében igen előnyös. Mindazonáltal fokozhatja a fogfluorózis veszélyének elterjedését is.
Fentiek miatt nagyon fontos, hogy a fogorvosok pontosan tudják és ismerjék a páciens összes "fluorforrását", mielőtt megállapítják az egyénre szabott fluoridkezelést.

A FLUORIDBEVITEL KOCKÁZATA

A fluor káros hatásaival kapcsolatos legtöbb aggodalom a csont törékenységével, nevezetesen csípőcsonttöréssel és az osteosarcomával kapcsolatban merült fel. Az előzővel kapcsolatban megállapították, hogy jelenleg nincs konkrét bizonyíték arra, hogy az ivóvízben lévő fluoridszintet összefüggésbe lehetne hozni a csípőcsonttöréssel. Ugyancsak nincs bizonyíték arra, hogy a fluoridbevitel osteosarcomát okozna. Azokat az osteosarcomával kapcsolatos, a fluoridbevitelre visszavezetett aggályokat, amelyeket magas fluoridkoncentrációval kezelt patkányokkal végzett kísérletek eredményeire alapoznak, nem tekintjük bizonyítottnak. A fogképződés alatt bevitt fluorid fluorózishoz vezethet. Míg a több fluoridforrással rendelkező vidékeken ennek előfordulási gyakorisága az 50%-ot is elérheti, maga a fluorózis jóformán minden esetben a lehető legenyhébb formájú volt. Amennyiben a fluoridbevitel szintjét gondosan ellenőrizzük, a fluoridok használata jelenti mai ismereteink szerint a fogszuvasodás megelőzésének legfontosabb népegészségügyi módját, amelynek egy kismértékű mellékhatáskockázata is létezik.
Az állásfoglalást neves professzori team állította össze: Robinson (Anglia), Ekstrand (Svédország), Burt (USA), Cate és König (Hollandia), O'Mullane (Írország).
DR. OROSZ MIHÁLY
(idézve a Magyar Fogorvosból)

A WHO állásfoglalása a fogászati amalgámok használatáról 1997

A fogszuvasodás népbetegség, megelőzése a WHO egyik fontos stratégiai célkitűzése. A kárieszprevenció terén jelentős fejlődés tapasztalható, azonban még mindig szükség van a szuvas üregek töméssel történő helyreállítására is. A higany és ezüst ötvözetéből készült fogászati amalgám széles körben használt fogászati tömőanyag. Annak ellenére, hogy a jelenlegi ismereteink szerint a fogászatban használt tömőanyagok a fogászati amalgámmal együtt biztonságosak, számos kérdés vetődött fel az amalgámba foglalt higany egészségkárosító hatásával kapcsolatban. Elemezve a nagyszámú, sokszor ellentmondásos vizsgálati eredményeket és adatokat, a WHO a következő állásfoglalást teszi közzé a fogászati amalgámok alkalmazásáról.

A fogászati amalgám használata

A fogászati amalgámot igen széles körben alkalmazzák szuvas fogak ellátására. A fogászat majdnem egy évszázada használja az amalgámot. Az ötvözet minősége az idők során nagymértékben javult. Az amalgámból készült tömések tartósak és gazdaságosak, hátrányuk azonban, hogy nem fogszínűek. Annak ellenére, hogy új fogászati tömőanyagok kutatása terén igen jelentős előrelépések történtek, nincs még olyan tömőanyag, amely olyan széles körben alkalmazható lenne, olyan egyszerű feldolgozási technológiát igényelne és olyan jó fizikai tulajdonságokkal rendelkezne, mint a fogászati amalgám. A fogászati amalgámokat helyettesítő új tömőanyagok megjelenése jelentős mértékben megemelte a fogászati kezelések költségeit.

A fogászati amalgámok megbízhatósága

A fogászati amalgámokból készült tömések megbízhatóak, és nem jelentenek veszélyt a beteg számára. Az amalgám egyes összetevői - más fogászati anyagokhoz hasonlóan - bizonyos esetekben mellékhatásokat vagy allergiás reakciókat okozhatnak. Az amalgámtömés elkészítése során felszabaduló minimális mennyiségű higanyról még nem tudták bebizonyítani a kutatók, hogy egészségkárosító hatása lenne. Sok beteg a higany toxikus hatásától tartva bizonyos panaszok esetén kicserélteti amalgámtöméseit. Sokszor azonban objektív tünetek hiányában is az amalgámtömések cseréjét kéri a beteg. Bár számos esettanulmány és anekdotikus megfigyelés látott napvilágot, nem ismerünk olyan, jól kontrollált vizsgálatot, amely tudományosan bizonyította volna az amalgámtömések szisztémás toxikus mellékhatását. Arra sincs megalapozott tudományos bizonyíték, hogy adott szisztémás tünetek enyhültek volna az amalgámtömések eltávolítása után. Ezért olyan esetekben, ha bizonyos kóros tünetek fennállnak, a betegeket megfelelő fogászati és sztomatológiai vizsgálat és kezelés után más specialistához kell utalni.

A fogászati személyzet munkaköri ártalmai

Ha a munka-egészségügyi feltételek nem megfelelőek, a higannyal való rendszeres érintkezés súlyos foglalkozási veszélyt jelenthet a rendelőben dolgozók számára. A modern amalgámkeverési technológiák és munkahigiénés követelmények betartása, valamint a levegő higanygőz-tartalmának állandó monitorozása jelentős mértékben csökkenti a fogászati rendelőkben a környezeti szennyezés veszélyét.

Környezetvédelmi megfontolások

A fogászati rendelőben használt és a szemétbe vagy lefolyóba kerülő higany szennyezheti a környezetet is. A modern fogászati egységkészülékek fel vannak szerelve olyan készülékekkel, amelyek összegyűjtik az amalgámtömés elkészítésekor, illetve a tömés eltávolításakor keletkezett fémhulladékokat. A manapság előírt megfelelő gyűjtési és visszaforgatási technológia jelentős mértékben csökkenti még a holttestek elégetéséből származó ilyen jellegű környezetszennyezést is.

A közfelfogás és a média

Manapság az amalgámokról hatalmas információáradat zúdul a lakosságra. Környezetvédelmi megfontolásokból számos országban korlátozták a higany feldolgozását és a fogászati amalgám használatát. A tömegtájékoztatás azonban ezeket az intézkedéseket sokszor tévesen tálalja a lakosság számára azokban az országokban, ahol ezeket a környezetvédelmi óvintézkedéseket már megtették. Ez oda vezet, hogy sokan megkérdőjelezik, az amalgám biztonságos használatát, és a tömések kicserélést követelik.
Mai ismereteink szerint a forgalomban lévő fogászati tömőanyagok, ideértve a fogászati amalgámot is, biztonságosnak és klinikailag hatékonynak mondhatók. Kellemetlen biológiai mellékhatások azonban bizonyos esetekben előfordulhatnak, és ilyenkor ezeket az eseteket megfelelő módon kezelni kell. A WHO továbbra is fontosnak tekinti a fogászati tömőanyagok megbízhatóságának és toxikológiájának folyamatos ellenőrzését.
(Az 1997-es, Szöulban tartott FDI Közgyűlés által elfogadott és jóváhagyott változat.)
Fordította: DR. GERA ISTVÁN
(idézve a Magyar Fogorvosból)

A betegellátás során a vérrel és testváladékokkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről

A "JOHAN BÉLA" ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT
TÁJÉKOZTATÓJA
A BETEGELLÁTÁS SORÁN A VÉRREL ÉS TESTVÁLADÉKOKKAL TERJEDŐ VÍRUSFERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSÉRŐL
Forrás: http://www.oek.hu/oekfile.pl?fid=643

CsatolmányMéret
virusfertozesek_2003.pdf269.01 KB

A fog keményszöveteinek helyreállítása különböző tömőanyagokkal

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

A fog keményszöveteinek helyreállítása különböző tömőanyagokkal

(1. módosított változat)
Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégium

Tartalomjegyzék

  • I. Alapvető megfontolások
  • II. Diagnosztikai eljárások
  • III. Kezelés/Terápia
  • IV. Rehabilitáció
  • V. Gondozás
  • VI. Az ellátás megfelelőségének indikátorai
  • VII. A protokoll bevezetésének feltételei
  • VIII. Irodalomjegyzék
  • IX. Melléklet

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe

A fog keményszövet hiányának pótlása különféle tömőanyagokkal.

1.1. A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása.
A különböző tömőanyagokkal végzett töméskészítés lépéseinek leírása, mely az egységes ellátási szemlélet kialakulását segíti elő, valamint vitás ügyekben támpontot jelenthet az adott beavatkozás szakmai megítélésénél.

1.2. A protokoll célja
Az egységes kezelési szemlélet bevezetése, tudományos ismeretek átadása és a kezelési módszerek tudatos alkalmazása. Ezen kívül célkitűzés a hatékonyabb ellátás, a célcsoport ismeretének és tájékoztatásának kiszélesítése a sikeresebb kezelés és egészségesebb fogazat érdekében.

1.3. A protokoll célcsoportja (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint).
Az ellátandók körébe tartozik potenciálisan az egész lakosság akik fogászati ellátásra kerülnek. Az ellátók körébe tartozik a fogszakorvos és a munkáját segítő fogászati szakdolgozó (asszisztens és higiénikus).
Szintek:

  • 1. Alapellátás
  • 2. Regionális, megyei, nagyvárosi központok
  • 3. Egyetemi klinikák

A protokoll bevezetésének alapfeltétele a célcsoportok közötti konszenzus a protokoll minden részletét tekintve. Ehhez rendszeres megbeszélésekre, konferenciákra, körlevelekre és hírlevelekre van szükség.

2. Definíciók, rövidítések

A megbetegedés elnevezése

  • Fogszuvasodás (caries dentis)
  • Zománc, zománc-dentin repedés, törés (infractio, fractura dentis)
  • Dentalis erosio
  • Veleszületett és szerzett zománckárosodás (hypoplasia dentis)

A megbetegedés definíciója

  • A fog keményszöveteinek irreverzibilis roncsolódása.
  • A fogkorona kemény szöveteinek traumás sérülése.
  • A zománc elégtelen kifejlődése, későbbi károsodása, esztétikailag zavaró megjelenése.

3. A betegség leírása

3.1. Kockázati és kiváltó tényezők
A fogszuvasodás esetében kockázati tényezők: salivatiot csökkentő hatások (sugárterápia, gyógyszerek mellékhatása, nyálmirigy-betegségek), gyakori szénhidrát fogyasztás, rossz szájhigiéné, fogszövet esendőbb az átlagosnál (hypoplasia, infractio, fractura dentis, gyökérfelszín szabaddá válása). A fogszuvasodás kiváltó tényezője a cariogén plakk felrakódása a fogfelszínre (melyben jelen van a Str. mutans és a szubsztrát) és megfelelő idő a demineralizáció létrejöttéhez. Fontos kockázati tényező az erozív hatású italok túlzott fogyasztása, amely a fogstruktúrát károsítja ezáltal könyebben megindul a szuvasodás is (2,5, 7, 13).

3.2. Genetikai háttér
Genetikai faktorok (veleszületett zománc-hypoplasia, szekrotoros IgA termelésének csökkent volta a nyálmirigyekben) is elősegíthetik a fogszuvasodás kialakulását (5).

3.3. Incidencia, prevalencia, morbiditás Magyarországon.
Magyarországon 2001-ben a 12 évesek 76,5%-a volt szuvas fogú. A fogszuvasodás regisztrálására alkalmas kvantitatív mérőszám az egyénre vonatkoztatott DMF-szám, és a csoportokat jellemző, az összesített értékek és a csoportlétszám hányadosával kifejezett DMF-index. D: szuvas (decayed), M: hiányzó (missing), F: tömött (filled). A megbetegedett fogak számát jelöli a DMF-T index (tooth), de információ gazdagabb a fogfelszínekre vonatkozó DMF-S index (surface). Hazánkban 12 éveseknél az utóbbi 20 évben csökkent a DMF-T érték (1985: 5,0; 1991: 4,3; 1996: 3,8).
Felnőtteknél (35-44 é.) a frekvencia 98,8% , Időseknél (65-74 é.) 97,6% volt 2000-ben (2, 4, 12).

3.4. Jellemző életkor és nem
A fogszuvasodás gyakrabban fordul elő gyerekeknél, fiatalkorúaknál, mint későbbi életkorban amikor egyre inkább a fogágybetegségek dominálnak. Nembeli hovatartozás alapján a cariesintenzitás tekintetében a tejfogazatban még nincs eltérés. A maradó fogazatban azonban az azonos korú nők caries intenzitása magasabb a férfiakénál (4).

3.5.Panaszok/tünetek
Amint a carieses lézió elérte a dentint a fogkoronán kezdődő szuvasodásnál, onnantól érzékenység alakul ki a külső ingerek hatására (hideg, meleg, édes, taktilis, stb.). A gyökéri caries esetében a lézió hamarabb éri el a dentint, mivel a foggyökeret borító cement a dentinnél is puhább, kevésbé mineralizált.
Mivel a pulpában csak fájdalmat percipiáló idegrostok találhatók, ezért bármilyen külső noxa fájdalom érzetet indukál.

4. Az ellátási folyamat leírása

Ld. részletesen a III. 1. c. alfejezetben.

II. Diagnosztikai eljárások

1. Anamnézis

1.1. Általános anamnézis
Kikérdezés útján olyan általános betegségek felderítése, melyek valamilyen módon befolyásolhatják a konzerváló fogászati beavatkozást, ill. melyeket a kezelés, vagy az ahhoz használt anyagok befolyásolhatnak.

1.2. Konzerváló fogászati anamnézis
A beteg foggal kapcsolatos panaszok, tünetek és elváltozások feltárása és rögzítése.

2. Vizsgálatok

2.1. Betegvizsgálat
Extra-és intraorális vizsgálat. Inspectio, palpatio, percussio, szükség esetén szenzibilitás/vitalitás vizsgálat.

2.2. Képalkotó vizsgálatok
Röntgen felvétel (szárnyasfilm, digitális rtg. felvétel, szükség esetén periapicális rtg. felvétel).

2.3. Laboratóriumi vizsgálatok
Speciális esetben, ha a beteg anamnézise során vagy előzetes kezelésekor valamilyen általános betegégre utaló elváltozás merült fel (pl. allergia).

II.Kezelés, terápia

1. Terápiás eljárások

a. A választható eljárások felsorolása
− Nem –adhezív töméskészítés amalgámmal vagy különféle cementekkel. Black-féle üregalakítási lépések során I-III.; V-VI. osztályú cavitásalakítás.
− Adhezív töméskészítés kémiai úton megszilárduló vagy fényre polimerizálódó kompozíciós tömőanyaggal. Üregalakítási lépések során kompozithoz történő I–VI. osztályú cavitásalakítás

b. A terápiás eljárások kiválasztásának szempontjai
Esztétikai szempontokat szem előtt tartva az adhezív (fogszínű) tömőanyagokat elsősorban front-és kisőrlő fogak kemény fogszöveteinek helyreállítására célszerű használni. A nem-adhezív töméskészítés (amalgám) a kis-és nagyörlő fogakban javasolt.

c /1. A cavitás alakítás lépései nem-adhezív töméskészítés során (1,3,4,5,6,8,9,10,11)

1. A preparálás kezdeti fázisai
1.1. A szuvas lézió feltárása
1.2. A cavitás határának és kezdeti mélységének meghatározása
1.3.Elsődleges tartási (retenciós) forma kialakítása
1.4. Elsődleges ellenállási forma preparálása
1.5. A kényelmes hozzáférhetőség biztosítása

2. A preparálás befejező fázisai
2.1. A szuvas dentin és a régi tömés eltávolítása
2.2. Pulpavédelem (ha szükséges)
2.3. Másodlagos tartási és ellenállási forma kialakítása
2.4. A zománc szélek, preparált falak finírozása
2.5. Az üreg tisztítása, ellenőrzése

Töméskészítés
1. Kofferdam felhelyezése
2. Alap behelyezése (mély cavitás esetén)
3. A tömőanyag megkeverése
4. A tömőanyag bevitele a cavitásba
5. A tömés kidolgozása. Glass-ionomer tömés készítése esetén felületvédelem kidolgozás előtt és után
6. Finírozás, polírozás 24 óra elteltével (amalgám esetén)

c /2. Cavitás-alakítás lépései adhezív töméskészítés során (1,3,4,5,6,8,10,11)
1. Lézió feltárása
2. A határok megszabása (a kiterjesztés csak minimális és a szuvasodás mértéke szabja meg).
3. A kényelmes hozzáférhetőségi forma kialakítása
4. A maradék szuvas dentin eltávolítása
5. Pulpavédelem
6. A zománcszélek ferdére faragása (45° -ban, 0,25 mm szélességben)
7. A cavitás tisztítása, ellenőrzése

Töméskészítés:
1. Kofferdam felhelyezése
2. Alap behelyezése (mély cavitás esetén)
3. A ferdére csiszolt zománc/dentin kondícionálása 37%-os foszforsavval (dentinen 15-20 sec., zománcon 30-40 sec)
4. A sav lemosása (20-30 sec.)
5. Szárítás (30 sec.)
6. A bond felvitele a preparált felszínekre majd szétterítése levegő ráfújással
3
7. Bevilágítás 20 sec.
8. A tömőanyag behelyezése az üregbe (1-2 mm-es rétegenként). Szükséges lehet különböző színű rétegek egymásra helyezése esztétikai megfontolások miatt.
9. Minimum 40 sec.-os megvilágítás rétegenként
10. Finírozás, polírozás az anyag megkötése után
11. A tömés elkészítését követően fluoridálás

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

1. Prevenció

Az elkészült fogtömés hosszú távú megtartása érdekében fontos, hogy a páciens betartsa a kapott utasításokat.

2. Ellenőrzés

Félévente vizuális és taktilis, szenzibilitás ellenőrző vizsgálat elvégzése, panasz esetén azonnali kezelés szükséges.

3. Az ellátás megfelelőségének indikátorai

Fontos, hogy a beteg az elkészült töméssel elégedett legyen. Morfológiailag kövesse az adott fog paramétereit, a rágásban, beszédben a beteget ne zavarja és esztétikailag is megfeleljen a kívánalmaknak.
Időről-időre a betegek körében ezen követelményeknek megfelelően felmérést kell végezni és a kiértékelés után az eredményekről a terápiás beavatkozást végzőket tájékoztatni.
A felsorolt szempontok alapján végzett felmérések alkalmasak a kezelések hatékonyságának vizsgálatára. Elsődleges indikátor tehát a beteg elégedettségének megismerése, felmérése.
Az ellátás hatékonyságának megítélésére a betegforgalmi statisztika adatait is fel kell felhasználni. A költséghatékonyságot az intézetek gazdasági vezetőinek adataiból lehet kiszámítani.

4. A protokoll bevezetésének feltételei

1. Tárgyi feltételek
A megfelelően elvégzendő tömés készítéséhez elengedhetetlen az alapvető tárgyi feltételek megléte (eszközök, műszerek, érzéstelenítők, tömőanyagok).
Szintén igen fontosak a munkaterület fertőtlenítéséhez használatos dezinficiáló szerek teljes skálája is.

2. Személyi feltételek
Az ellátók körébe tartoznak a fogorvos, fogszakorvos és fogászati szakdolgozók (asszisztens és higiénikus).

3. Szakmai képzési feltételek
A graduális és posztgraduális képzés egymásra épülve segítik elő a megfelelő konzerváló fogászati szemlélet és gyakorlat kialakulását. A továbbképző tanfolyamok, konferenciák elengedhetetlenek az új ismeretek megszerzése vonatkozásában.

VI. Irodalomjegyzék

  • 1. Ed. Albrektsson T. O. et al.: Tissue Preservation in Caries Treatment, Quintessence 2001.
  • 2. Axelsson P.: Diagnosis and Risk Prediction of Dental Caries, Qintessence 2000.
  • 3. Ed. Baratieri LN: Advenced Operative Dentistry, Quintessence 1993.
  • 4. Fazekas Á. (szerk.) Megtartó fogászat és endodoncia. Semmelweis Kiadó, 2006,
  • 5. Ed. Féjerskov O., Kidd E.A.M.: Dental Caries. The disease and its clinical management, Blackwell 2006.
  • 6. Ed. Hörsted-Bindslev P, Mjör IA: Modern Concepts in Operative Dentistry, Munksgaard 1988.
  • 7. Kidd E. A. M., Joyston-Bechal S.: Essentials of Dental Caries, Wright 1987.
  • 4
  • 8. Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye. Fog-és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma. Budapest 2002.
  • 9. Mount G. J.: An Atlas of Glass-Ionomer Cements, Martin Dunitz 2002.
  • 10. Ed. Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ: Sturdevant’s Art & Science of Operative Dentistry, Mosby 2002.
  • 11. Smith B. G. N. et al. : The Clinical Handling of Dental Materials, Wright 1986.
  • 12. Szőke J. Petersen P.E.: A hazai felnőtt-és időskorú lakosság orális egészségi állapota az ezredfordulón. Fogorv. Szle 2004; 97: 219-226.
  • 13. Ed. Thylstrup A., Fejerskov O.: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard 1994.

Kapcsolódó internetes oldalak

  • Guidelines Appraisal Project http:/hiru. mcmaster.ca/cpg/default.htm
  • Clinical Practice Guidelines http:/www.ogh.on.ca/liblary/cpg.htm
  • US National Guideline Clearing House http:/www.guideline.gov/index.htm

A szakmai protokoll érvényessége: 2009. december 31.

VII. Melléklet

1. A protokollfejlesztés módszerei

Mindig elsődleges szempont a beteg érdekeinek figyelembe vétele, alkalmazva a hazai ellátási lehetőségeket és szakmai egyeztetés is szükséges az adott területek ismert képviselőivel.

1.1. Az irodalom keresés és kiválasztás módszerei
Internet segítségével történik az irodalom keresés és a talált cikkek kiválasztása/letöltése.
Keresni kell további útmutatókat, rendszerezett irodalmi áttekintéseket, konszenzus riportokat és nemzeti terápiás irányelveket. A megtalált eredményeket kritikus elemzésnek kell alávetni és bizonyító erejüknek megfelelően rangsorolni. Az evidencia szinteket lásd később. Az irodalomkeresést a protokoll folyamatos fejlesztésével harmonikusan kell végezni az alább felsorolt keresők, útmutatók segítségével:
Terápiás útmutatók:
Cochrane Library
MEDLINE, Index Medicus
Excerpta Medica EMBASE
Current Contents
Science Citation Index
Magyar Orvosi Bibliográfia
ACP (American College of Phisicians) Journal Club
Evidence Based Medicine
York Centre for Reviews and Dissemination
Clinical Evidence
Best Evidence
EB Journals
Terápiás útmutatók az interneten:
Guidelines Appraisal Project http:/hiru. mcmaster.ca/cpg/default.htm
Clinical Practice Guidelines http:/www.ogh.on.ca/liblary/cpg.htm
US National Guideline Clearing House http:/www.guideline.gov/index.htm
A Cochrane Collaboration Handbook a Cochrane Library kézikönyve, amely a vizsgálatok tervezéséhez és a korszerű irodalomkutatáshoz nyújt segítséget és útmutatót.

1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei
A diagnosztikai és terápiás útmutatók meghonosítása, aktív módszerekkel történik. Továbbképzések tartásával, neves hazai és külföldi szaktekintélyek bevonásával kell elősegíteni a rendszer széleskörű 5
ismertté tételét. Célszerű összekapcsolni a protokoll megfelelő elemeit a helyi minőségbiztosítási rendszerekkel is.

1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus
A Magyar Fogorvosok Egyesületét és a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumát kell megbízni a társszakmák közti egyeztetés szervezésével, irányításával és ellenőrzésével.

1.4. A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata
Az evidencia szintje szerint a különböző tanulmányok eltérő bizonyítóerejűek. A publikációk az evidencia értékének ismerete a szakirodalmi tájékozódás fontos setítője.

  • I. tervezett randomizált kontrollált vizsgálat
  • II. nem randomizált, de kontrollált vizsgálat
  • III. multicentrikus kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálat
  • IV. több különböző időben végzett kontrollált vizsgálatból nyer evidencia, illetve bizonyos esetekben nem kontrollált vizsgálatok.
  • V. leíró tanulmányok, szakértői vélemények

2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók
Betegtájékoztató mellékelve

3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek szponzorok

A Magyar Fogorvosok Egyesülete

4. Egyéb megjegyzések

Betegtájékoztató „A fog keményszöveteinek helyreállítása különböző tömőanyagokkal” című protokollhoz
Az üregképződéssel járó fogszuvasodás gyógyítása töméskészítéssel történik. Az üregalakítás történhet helyi érzéstelenítéssel vagy anélkül.
A tömés behelyezése előtt a fogorvos a szakma szabályainak megfelelően üreget alakít ki a fogban, majd behelyezi a tömőanyagot. Mélyebb üregek esetén alapozó anyagot helyez el a fogorvos a tömés alá szigetelés céljából. A tömés lehet fogszínű, ezüstszínű amalgám, ill. arany. A tömőanyag választás a beteggel történő konzultáció során kerül eldöntésre. A tömés elkészülte után a fogorvos tájékoztatást nyújt arról, hogy a beteg mennyi ideig ne egyen, milyen folyadékokat fogyaszthat, ill. hosszútávon hogyan tudja megőrizni a tömés integritását.
A konzerváló fogászati ellátás során a fogorvos először az általános betegségek vonatkozásában, majd a fogászati panaszt/panaszokat okozó fog/ak vonatkozásában kérdéseket tesz fel.
Ezután különféle vizsgáló eljárásokkal meghatározza a beteg fogat és az adott betegséget, annak stádiumát. A fogszuvasodás pontos lokalizációját, mélységét, kiterjedését méri fel és írja le.
Az üregképződéssel még nem járó, csak fogelszíneződést okozó legkezdetlegesebb fogszuvasodási formában bizonyos oldatokkal, lakkokkal ecseteli be a fogat és szájhigiénés, táplálkozási tanácsadást végez.

Forrás: http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/fog-szajbetegsegek

A fog keményszöveteinek restaurációja, barázdazárás

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
A fog keményszöveteinek restaurációja, barázdazárás

Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma

A. KEMÉNY FOGANYAG RESTAURÁCIÓJA NEM-ADHEZIV TÖMŐANYAGOKKAL

I. Alapvető megfontolások

1. A megbetegedés elnevezése

Fogszuvasodás (caries dentis)

2. A megbetegedés definíciója

A fog keményszöveteinek irreverzibilis roncsolódása.

II. Diagnózis

1. Anamnézis

1.1. Általános anamnézis
Kikérdezés útján olyan általános betegségek felderítése, melyek valamilyen módon befolyásolhatják a konzerváló fogászati beavatkozást.
1.2. Konzerváló fogászati anamnézis
A beteg foggal kapcsolatos panaszok, tünetek és elváltozások feltárása és rögzítése.

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Betegvizsgálat
Extra-és intraorális vizsgálat. Inspectio, palpatio, percussio, szükség esetén szenzibilitás/vitalitás vizsgálat.
2.2. Képalkotó vizsgálatok
Röntgen felvétel (szárnyasfilm, digitális rtg. felvétel, szükség esetén periapicalis rtg. felvétel).
2.3. Laboratóriumi vizsgálatok
Speciális esetben, ha a beteg anamnézise során vagy előzetes kezelésekor valamilyen általános betegségre utaló elváltozás merült fel (pl. allergia).

III. Terápia

1. Terápiás eljárások

a. A választható eljárások felsorolása
Nem-adhezív töméskészítés amalgámmal vagy különféle cementekkel. Black-féle üregalakítási lépések során I.-V. osztályú cavitásalakítás. Csonkfelépítés. Inlay.
b. A terápiás eljárások kiválasztásának szempontjai
A kis-és nagyőrlő fogakba választható az amalgám, (elsősorban II. osztályú üregekbe), mely tartósságában is kopásállósságában még mindig megelőzi a kompozitokat.
c. Az egyes terápiás eljárások kivitelezése

Cavitás alakítás

  • 1. A szuvas lézió feltárása, az alátámasztatlan fogszövetek eltávolítása.
  • 2. Az üreg határainak megszabása (preventív extensio elve).
  • 3. Az ellenállási és tartási forma kialakítása („kazetta-forma vagy box-forma" elve).
  • 4. A kényelmes hozzáférhetőségi forma kialakítása.
  • 5. A maradék szuvas dentin eltávolítása.
  • 6. A zománcszélek ferdére faragása (5-8 °-ban, az occlusalis és gingivális felszíneket kivéve).
  • 7. A cavitás tisztítása, szárítása.

Töméskészítés

  • 1. Az amalgám megkeverése.
  • 2. A tömőanyag bevitele a cavitásba.
  • 3. A tömés kidolgozása.
  • 4. Finírozás, polírozás 24 óra elteltével.

2. Eredmény/Vizsgálatok/Indikátorok

Jól záródó, anatómikus kialakítású, egységes struktúrájú végleges, definitív tömés.

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

1. Ellenőrzés

Félévente vizuális és taktilis, szenzibilitás ellenőrző vizsgálat elvégzése, panasz esetén azonnali korrekció.

VI. Irodalomjegyzék

  • 1. Ed. Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ: Sturdevant's Art & Science of Operatíve Dentistry Mosby 2002.
  • 2. Ed. Barátién LN: Advenced Operatíve Dentistry Quintessence 1993.
  • 3. Ed. Hörsted-Bindsler P, Mjör IA: Modern Concepts in Operatíve Dentistry Munksgaard 1988.

B. KEMÉNY FOGANYAG RESTAURÁCIÓJA ADHEZIV TÖMŐANYAGOKKAL

I. Alapvető megfontolások

1. A megbetegedés elnevezése

Fogszuvasodás (caries dentis)
Zománc, zománc-dentin repedés, törés (infractio, fractura dentis)
Veleszületett és szerzett zománckárosodás (hypoplasia dentis)

2. A megbetegedés definíciója

A fog keményszöveteinek irreverzibilis roncsolódása
A fogkorona kemény szöveteinek traumás sérülése
A zománc elégtelen kifejlődése, későbbi károsodása, esztétikailag zavaró megjelenése

II. Diagnózis

1. Anamnézis

1.1. Általános anamnézis
Kikérdezés útján olyan általános betegségek felderítése, melyek valamilyen módon befolyásolhatják a konzerváló fogászati beavatkozást.
1.2. Konzerváló fogászati anamnézis
A beteg foggal kapcsolatos panaszok, tünetek és elváltozások feltárása és rögzítése.

2. Diagnosztikai eljárások

1. Betegvizsgálat
Extra-és intraorális vizsgálat. Inspectio, palpatio, percussio, szükség esetén szenzibilitás/vitalitás vizsgálat.
2. Képalkotó vizsgálatok
Röntgen felvétel (szárnyasfilm, digitális rtg. felvétel, szükség esetén periapicalis rtg. felvétel).
3. Laboratóriumi vizsgálatok
Speciális esetben, ha a beteg anamnézise során vagy előzetes kezelésekor valamilyen általános betegségre utaló elváltozás merült fel (pl. allergia).

III. Terápia

1. Terápiás eljárások

a. A választható eljárások felsorolása
Adhezív töméskészítés kémiai úton megszilárduló vagy fényre polimerizálódó kompozíciós tömőanyaggal. Üregalakítási lépések során kompozithoz történő I.-V. osztályú cavitásalakítás. Gyökérkezelt fogak esetén elsősorban adhezív tömés készítése javasolt

b. A terápiás ellátások kiválasztásának szempontjai
Frontfogak, kis,- nagyőrlők bármely felszínén előforduló anyaghiánnyal járó, sérülések, károsodások ellátása adhezív tömőanyaggal. Csonkfel építés. Sínezés. A tömések esztétikusak, viszonylag rövid idő alatt elkészíthetők, kidolgozhatok, bár financiálisán drágábbak és kopásállóság tekintetében alatta maradnak az amalgámnak. Alkalmazható kémiai úton keményedő és fényrekötő típusa. Felhasználható anyagok: kompozit, kompomer, glass-ionomer, ormocer.

c. Az egyes terápiás eljárások kivitelezése

Cavitásalakítás

  • 1. A lézió feltárása.
  • 2. A határok megszabása (a kiterjesztés csak minimális és a szuvasodás mértéke szabja meg).
  • 3. A kényelmes hozzáférhetőségi forma kialakítása.
  • 4. A maradék szuvas dentin eltávolítása.
  • 5. A zománcszélek ferdére faragása (30-45° -ban, ahol szükséges).
  • 6. A cavitás tisztítása, szárítása.

Töméskészítés:

  • 1. Kofferdam felhelyezése.
  • 2. A ferdére csiszolt zománc/dentin kondicionálása (35%-os foszforsavval 60 sec)
  • 3. A sav lemosása (20-60 sec).
  • 4. Szárítás 30 sec.
  • 5. A bond felvitele a zománcra (dentinre is), majd szétterítése levegő ráfújással.
  • 6. 20 sec.-os bevilágítás
  • 7. A tömőanyag behelyezése az üregbe (2 mm-es rétegenként)
  • 8. 40 sec.-os megvilágítás rétegenként
  • 9. Finírozás, polírozás az anyag megkötése után, glass-ionomer tömés készítése esetén felületvédelem
  • 10. A tömés elkészítését követően fluoridálás

2. Eredmény /Vizsgálatok/ Indikátorok

Jól záródó, anatómikus kialakítású, a fog megmaradt szöveteivel egységes struktúrát képező definitív tömés.

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

1. Ellenőrzés

Félévente vizuális és taktilis, szenzibilitás ellenőrző vizsgálat elvégzése, panasz esetén azonnali korrekció.

VI. Irodalomjegyzék

  • 4. Ed. Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ: Sturdevant's Art & Science of Operatíve Dentistry Mosby 2002.
  • 5. Ed. Mount GJ, Dunitz M: An Atlas of Glass-Ionomer Cements. A Clinical Guide 2002
  • 6. Ed. Barátién LN: Advenced Operatíve Dentistry Quintessence 1993.
  • 7. Ed. Hörsted-Bindsler P, Mjör IA: Modern Concepts in Operatíve Dentistry Munksgaard 1988.

C. BARÁZDAZÁRÁS

I. Alapvető megfontolások

1. A megbetegedés elnevezése

A fogak rizikó gödröcskéi és barázdái
Zománc caries (caries incipiens, caries superficialis) a fogak gödröcskéi és barázdái területén

2. A megbetegedés definíciója

Cariesmentes fogak irreguláris, mély, nehezen tisztítható gödröcskéi és barázdái. Kedvezőtlen morfológiájú és/vagy szerkezetű, ép, de szuvasodásra hajlamos gödröcskék és barázdák. Csak mikroszkóposán észlelhető, remineralizációra képes kezdődő zománc caries, és/vagy cavi táti óval járó zománc caries a fogak gödröcskéiben és barázdáiban.

II. Diagnózis

1. Anamnézis

1.1. Általános anamnézis
1.2. Fogászati anamnézis
Egyéni caries rizikó felmérés (szájápolási és táplálkozási szokások, korábbi fogászati beavatkozások, általános betegségek, fogyatékosság, szociális háttér)

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Betegvizsgálat: klinikai fogászati vizsgálat, inspectio, palpatio (óvatos szondahasználat!) plakkmentes, száraz fogfelszíneken
2.2. Képalkotó eljárások: röntgen felvétel (szárnyas film)
2.3. Laboratóriumi vizsgálatok; nem szükséges.

III. Terápia

1. Terápiás/megelőző eljárások

a. A választható eljárások felsorolása
A barázdazárás elsősorban primer caries preventív eljárás. Ma már azonban elegendő
evidencia áll rendelkezésre gyógyító (szekunder preventív) eljárásként, azaz a zománc
caries progressziójának megakadályozása (a carieses folyamat megállítása) céljából
való alkalmazására is.
A barázdazárás elsődlegesen non-invazív technika.
Invazív formája szűk barázdabemenet esetén - minimális preparálással, a barázdaalap
megnyitásával és kiszélesítésével - alkalmazható.
Kiterjesztett barázdazárás (preventív rezin tömés): ugyanazon occlusális felszínen
egyidejűleg készített preventív barázdazárás és minimális cavitasalkítással járó tömés.
Felhasználható anyagok:

  • kémiai úton, vagy fényre polimerizálódó anyagok (átlátszó, opak, színes változatban).
  • resin/kompozit (áttörőben lévő fogaknál nem ajánlott)
  • glassionomer (áttörőben lévő fogak, elégtelen compliance esetén ajánlott
  • kompomer

b. A terápiás eljárások kiválasztásának szempontjai
a páciens életkora, caries aktivitása, veszélyeztetettségének mértéke, együttműködő készsége, a lezárandó fog típusa, rizikó státusza, denticiós stádiuma

Indikáció:
Rizikó páciensek (általános egészségi állapot, fogyatékosság és/vagy fogászati veszélyeztetettség, caries aktivitás)
Rizikó gödröcskék és barázdák
- áttörőben lévő maradó molárisok rágófelszíni barázdái
- áttört tej őrlők, maradó kis- és nagy őri ők retenciós gödröcskéi és/vagy barázdái
- felső metszőfogak palatinális gödröcskéi.

Gazdaságossági szempontok alapján nem javasolt a lezárás:
öntisztuló sekély barázdarendszer approximális szuvasodások fennállása több mint négy éve áttört egészséges fog esetében.

c. Az egyes terápiás eljárások kivitelezése:

  • 1. A lezárandó felületek mechanikai tisztítása (fluormentes polírpaszta, polírkefe, gumiharang, és/vagy air-polishing techika segítségével), mosása, szárítása
  • 2. Invazív eljárás esetén zománc-plasztika, azaz a barázda bemenetek kiszélesítése finom gyémántfúróval
  • 3. Gondos izolálás (vattarolni vagy kofferdám)
  • 4. A zománc kondicionálása (35%-os foszforsavval 30-60 sec-ig)
  • 5. A sav lemosása 20-40 sec-ig
  • 6. Szárítás 15-30 sec-ig (de nem kiszárítás üvegionomer anyag esetén), majd vizuális kontroll (kellően matt-e a kezelt felület)
  • 7. A barázdazáró anyag applikálása
  • 8. Az anyag polimerizálása (fényre kötőanyag esetén 30-40 sec-os megvilágítás)
  • 9. A zárás ellenőrzése (vizuálisan és tapintással), okkluzió-kontroll, szükség esetén korrekció
  • 10. Lokális fluoridálás

2. Eredmény /Vizsgálatok/ Indikátorok

Jól záródó, anatómikus kialakítású, a fogzománccal egységes struktúrát képező fogfelszín. Eredmény mutatók: - a barázdazáró anyag sértetlen és beborítja a kezelt területet
- az okkluzió megtartott
- nincs fogszuvasodás kialakulására utaló jel

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

1. Ellenőrzés

Félévente vizuális és taktilis ellenőrző vizsgálat, esetleg röntgenfelvétel is. Szükség esetén újrazárás.

VI. Irodalomjegyzék

  • 1. Bánóczy J.: Barázdazáró anyagok a fogszuvasodás megelőzésében. In. Preventív fogászat 129. Medicina, Bp. 2001.
  • 2. Gábris K., Hidasi Gy.: A tej- és maradófogazat szuvasodásának összefüggése ?!?. In. Gyermekfogászat, fogszabályozás. 63. Semmelweis, Budapest. 2004.
  • 3. Hicks, M.J.: The acid-etch technique in caries prevention: pit and fissure sealants. In. Pinkham, J.R. (ed) Pediatric Dentristry 462-463. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1994.
  • 4. Koch G, Poulsen S: Fissure sealing. In Pediatric Dentistry. Munksgaard, Copenhagen, 2001; 198-200.
  • 5. Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye. 53-54. Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma. Budapest 2002.
  • 6. Welbury R, Raadal M, Lygidakis NA: EAPD guidelines for the use of pit and fissure sealants. Eur J Paed Dent 2004; 5: 179-184.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

A gyakorlatban alkalmazott fogászati fémötvözetek összetétele

dr. Kivovics Péter, dr. Jáhn Mariann, dr. Sajgó Pál, dr. Bán András, Szoboszlai Istvánné

A mindennapos hazai gyakorlatban igen sokféle fogászati fémötvözet kerül felhasználásra. Mind a kivehető, mind a fix fogpótlások elkészítéséhez számos nemesfém és nemesfémmentes fogászati ötvözet van forgalomban. Az egyes ötvözeteket a fogtechnikai laboratóriumok szerzik be, és a fogorvos – aki felelősséget vállal a fogpótlás sikeréért vagy kudarcáért – gyakran nem is tudja pontosan, hogy melyik fémötvözetet használta egy adott fogpótlás elkészítésekor. Különösen időszerű a fémötvözetek összetételének behatóbb vizsgálata az allergiás, illetve az allergiásnak tartott megbetegedések számának látszólagos emelkedése miatt. A Fogpótlástani Klinikán allergiára hivatkozó páciensek többsége nem tudja, hogy az általa viselt fogpótlás milyen összetételű, illetve mely anyagok felhasználásával készült. A helyzetet bonyolítja, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár állásfoglalása szerint a fogpótlás fogtechnikai díjának összegéhez "méltányossági hozzájárulás kérvényezhető" azokban az esetekben, amelyekben az allergiás megbetegedés miatt a régi fogpótlást le kell cserélni és/vagy az új fogpótlást speciális fémötvözetből kell készíteni. Az ilyen jellegű "orvosi igazolások" manapság meglehetősen könynyen beszerezhetők, számos problémát okozva a fogorvosnak és a hiteles gyakoriságot vizsgáló kutatónak egyaránt.

A jelenleg érvényben lévő szabályozás szerint a fogtechnikai laboratóriumnak a munkalapon fel kell tüntetnie és pontosan meg kell neveznie a felhasznált anyagokat. Ez gyakorta elmarad, így a fogorvos nem tudja ellenőrizni a laboratórium munkájának anyagtani részét sem. Abban az esetben, ha a fogtechnikai laboratórium feltünteti, megnevezi a felhasznált fémötvözet márkanevét, a fogorvosnak tájékozódnia kell a szakirodalomból a fémötvözet pontos összetételéről. Jelen cikkünk ebben kíván segítséget nyújtani.

Összegyűjtöttük és rendszerbe foglaltuk az általunk hozzáférhető fogászati fémötvözetek összetételének adatait. A táblázatokat a még érvényben lévő fogpótlástani alapoktatásban használatos tankönyvhöz hasonlóan nemesfém ötvözetek és nem nemesfém ötvözetek szerint csoportosítottuk, és betűrendben állítottuk össze.

A táblázatokban szereplő számok százalékokat jelölnek. Szándékosan nem foglalkoztunk a legszélesebb körben használatos fogászati fémötvözetcsalád, a fogászati amalgámok összetételével. Ennek oka az, hogy az úgynevezett amalgámkérdés – ha van ilyen – a fogorvoslás anyagtani vonatkozásain kívül más aspektusokat is magában foglal.

Reméljük, hogy táblázataink használata megkönnyíti a fogorvosok mindennapi tevékenységét.

Nemesfém ötvözetek

  Au Ag Pd Pt Cu Sn Zn In Ga Ru Ir Ta Re Rh Ge Fe Egyéb
Argepal I.   72.0 72.0       1.0                    
Argepal IVA 5,0 69,9 22,5   10,0 <1 2,0                   Ir
Au 18 carat 75,2 10,8     14,0                        
Au 20 carat 83,2 9,0     7,8                        
Au 22 carat 91,5 4,0     4,5                        
Au Pt 18 carat 74,3 8,3   6,0 11,4                        
Aurix K 65,1 30,6 3,0 1,3                          
Aurix L 65,1 20,0 3,0 1,3 9,6   1,0                    
Aurix L 60 54,5 26,0 5,0 <1 12,0   2,0                   Rh
Aurosa 20,0 44,8 20,0   14,4   <1                    
Biobond III 82,6     16,1       1,0     0,3            
Biobond IV 78,2     19,4     2,0         0,3         0,1 Ti
Boibond IV Plus 84,0     13,1     1,5         0,3   1,1      
Biobond SG IV 83,7     13,2     0,5 1,3       0,3   1,0      
BiOcclus 4 85,8     11,0     0,5 1,7       0,3   0,7      
BiOcclus Inlay 83,3 10,0   4,8     1,8       0,1            
BiOcclus LGT 72,0 13,5   9,6     3,8       0,1 0,4   0,6      
BiOcclus-Lot G 710 68,5 13,8   1,6     16,0       0,1            
BiOcclus-Lot G 870 90,7     2,0     7,2       0,1            
Biocrown I plus 71,0 11,6   7,4 8,2   0,5       0,2     1,1      
Bior 17 98,3                               1,1 Ti
Degubond 4 49,6 17,5 29,0     3,0     0,5   0,1 0,1 0,2        
Degudent G 86,0     10,4       1,5       0,5   1,6      
Degudent GS 86,0   2,2 9,7       2,0     0,1            
Degudent H 84,4   5,0 8,0       2,5       0,1          
Degudent LTG 73,1 16,0 5,8 1,5   0,5 3,0       0,1            
Degudent N 84,0 1,2 4,9 7,8 0,3 0,5   1,0     0,1   0,2        
Degudent U 77,3 1,2 8,9 9,8 0,3 0,5   1,5     0,1   0,2     0,2  
Degudent U94 76,0 2,5 8,9 9,6 0,3 0,8   1,5     0,1 0,2 0,2        
Degudent-Lot G1 64,0 34,9   0,4       0,6           0,2      
Degudent-Lot N1 80,0 17,0 1,0 1,0 0,5 0,2   0,3         0,1        
Degudent-Lot N1W 59,0 06,9 14,0   9,0   1,0       0,1            
Degudent-Lot U1 75,8 17,0 5,9   0,5     0,1         0,1     0,5  
Degudent-Lot U1W 66,1 14,1 14,1       1,4 1,4     0,2         2,9  
Degudor 55,1   34,5         9,0 1,2   0,2            
Degudor C 74,0 13,5 2,0 2,4 7,0   1,0       0,1            
Degulor Draht 65,0 13,0 1,0 8,9 11,5   0,5       0,1            
Degulor M 70,0 13,5 2,0 4,4 8,8   1,2       0,1            
Degulor MO 65,5 14,0 1,0 8,9 10,0   0,5       0,1            
Degulor NF IV 71,0 10,0 2,0 12,9     4,0       0,1            
Degulor S 79,3 12,3 1,57 0,3 5,5   1,0         0,03          
Degulor-Lot 0 72,0 10,0 1,0 1,9 9,0   6,0           0,1        
Degulor-Lot 0 Plus 72,5 10,5   1,9 9,0   6,0           1,0        
Degulor-Lot 1 72,0 8,0 1,0 1,9 7,0   10,0           0,1        
Degulor-Lot 1 plus 72,5 8,5   1,9 7,0   10,0           1,0        
Degulor-Lot 2 73,0 10,0   1,9 3,0   12,0           0,1        
Degulor-Lot 2 plus 73,0 10,0   1,9 3,0   12,0                    
Degunorm 73,8 9,2   9,0 4,4   2,0 1,5     0,1            
Degunorm-Lot 700 72,5 10,0   0,5 3,0   12,0 2,0     0,1            
degunorm-Lot 880 76,0 10,0   2,9 6,0   5,0       0,1            
Degupal G 4,5 7,2 77,3     4,0     6,0 0,5         0,5    
Degutan 80,2   13,5 4,0   2,1         0,2            
Degutan-Lot 1 95,0   2,0 2,0   0,9         0,1            
Degutan-Lot 2 73,0 15,0   1,9     10,0       0,1            
Depalor 170,   69,4 1,0   4,0   2,0 6,0 0,5         0,1    
Deva 4 51,1   38,5         9,0 1,2   0,2            
DG 88 80,6     17,0     1,9       0,3 0,2          
Duallor G 55,0 25,0 7,9   11,6   0,4       0,1            
Eco 2000 2,0   79,0   9,8       8,5           0,7    
Karat 20 83,3 11,0     5,7                        
LOT 2000 58,5 25,5     15,9           0,05           Mn
LOT DG 750 60,0 27,2   0,2   0,5 12,0       0,1            
Öcream S   30,0 57,9     6,0 2,0 4,0   0,1              
Palargen L   57,4 40,0     <1 2,1                    
Pallargen K   60,0 40,0                            
Palliag LTG   56,0 36,9     3,0 4,0       0,1            
Palliag M1 10,0 57,5 20,9   8,5 0,5 2,5       0,1            
Palliag 2 20, 58,5 27,4   10,5   1,5       0,1            
Palliag NF IV   52,0 39,9     2,0 4,0 2,0     0,1            
Permador Draht 60,0   15,0 24,9             0,1            
Safibond <1 17,4 60,0     7,0                     In, Ga, Ru1
Stabilor G 58,0 23,3 5,5 0,1 12,0   1,0     0,1             <1
Stabilor GL 60,0 2,5 3,5 0,9 12,0   1,0       0,1            
Stabilor IV plus 62,2 22,5   4,4 9,8   1,0       0,1            
Stabilor LTG 58,0 25,0 13,0       4,0       <1            
Stabilor NF IV 55,0 29,0 9,9     1,0 1,0 4,0     0,1            
Stabilor-Lot 1 55,0 12,0 8,9   17,0 2,0 5,0       0,1            
Supraldraht 65,0 11,0   15,7 8,0               0,3        
Unilot1 72,0 16,0 1,0 0,9     10,0       0,1            
Unilot 2 73,0 13,0 1,0 0,9     12,0       0,1            
Verinor 53,2 35,1       0,6   6,6 1,5 0,2             Co: 2,8

 

Nem nemesfém ötvözetek

  Co Cr Mo Ni Fe Mn Si C Al B Be Ga Egyéb
Crutanium 69,8 12,3 1,0 8,8       0,01         Ti:8,1
Dentallium 62,4 32,4 52,0                   Si, Va
Ducinium 62,0 31,0 5,0                   C, Fe
Elite 0,35 21,5 8,7 64,4 0,21 0,42 0,8            
Eurocream   23,1 0,01 72,5 1,1 0,97 2,4   0,15        
Gemini   11,9 1,87 80,8 0,2 0,14 0,18   2,95   1,55    
Gisadent KCM 66,8 26,8 4,8   0,2 0,5 0,5 0,3          
Gisadent KCM 83 62,0 28,0 5,0   0,8 0,8 0,2 0,2          
Gisadent NCA   16,7 5,6 69,6 0,1 2,8 0,78 0,01 4,2        
Kodent 79,0 19,0     0,5 <4 <4           Ga, C
Kodent E 62,0 30,0 2,5   0,2 < 0,4 < 0,4           Ga, C
Kodent L 58,0 35,0 2,5   0,4 0,4 0,38         2,5  
KXC 64,0 24,0 5,0 65,0 1,8                
Levochorm 65,0 27,0 6,0     0,5 0,5 0,3          
Linn-Vac 62,6 26,8 8,1 0,2 0,77 0,49 0,65 0,42          
Microbond NP2   13,0 7,0 66,6 5,0 0,1 0,75         7,5  
Nicralium N2   24,0 10,0 maradék % 1,0 <1 2,0           C
Nicralum  N7 maradék % 28,0 6,0 <1 1 <1 <1           C
Nidemet   22,5   76,5   < 0,5   0,5       ~1 <0,8
Nidemet E   ~40 2,5 54,5   <0,5 <0,5 0,05       2,5 <0,8
Nidemet K   3,0   69,0   <0,5 <0,5 0,05       0,3 <0,8
Nidemet L   ~40 3,5 56,0   <0,5 <0,5 0,45       ~1 <0,8
Othobond 1 59,4 28,0 3,6 0,05 0,04 0,22 0,3           Nb,W
Remanit 65,0 30,0 4,5   1,0 0,3 05 0,6          
Rexilium 0,29 13,5 5,3 75,4 0,04   0,1   2,4   1,7    
Super Alloy 40,0 30,0   30,0                  
Ticonium 29,0 37,0 4,5 37,0                 Mg,Zn,Be
Ultratec 0,5 11,4 1,99 80,5 2,0   0,5   2,22   1,6    
Virilium 67,0 24,0 5,0 1,0                 Al
Vitarium 62,0 30,0 5,0 2,0 1,0 0,5   0,5          
Wirobond 61,9 29,0 5,1 0,15 0,89 0,51 1,0            
Wirocron 0,06 24,1   65,0 9,3   11,5     0,02      
Wirolloy 0,09 23,9   64,5 8,95 0,98 1,5     0,02      
Wiron   16,5 4,9 68   3,8     3,5       3,0
Wiron 77 0,5 20,7 5,5 64,2 5,45 0,03 3,44 0,04 0,03 2,0      
Wiron 88 0,5 20,2 10,1 66,9 0,1 0,05 1,91 0,01          
Wiron S 0,42 16,5 5,1 69,0 0,37 3,05 0,83 4,5
Wironit 64,0 28,0 5,0   0,5 0,3 0,7 0,4 0,3        
Wironium 62,0 27,0 5,2   2,1 2,7 0,8 0,13          
Wisil 65,0 27,0 4,5 0,1 0,5 1,0 0,8 0,5         W:0,5

A gyermekkori fogszuvasodás megelőzése

Központi Stomatológiai Intézet, a Fog- és Szájbetegségek Országos Intézete, 1083 Budapest, Szentkirályi u. 40.
Országos Csecsemő- és Gyennekegészségügyi Intézet, 1094 Budapest, Tűzoltó u. 7/9.
Nemzeti Egészségvédelmi Intézet, 1062 Budapest, Andrássy út 82.

45. sz.
MÓDSZERTANI LEVÉL
A gyermekkori fogszuvasodás megelőzése

2. módosított kiadás

A fogszuvasodás hazánkban elterjedtségét tekintve népbetegség. A hazai epidemiológiai vizsgálatok bizonyítják, hogy a gyermekeken és a serdülőkorúakon a fogszuvasodás intenzitása 10 évenként megkétszereződik. A nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy megfelelő komplex megelőzési programmal lehetséges a fogbetegségek megelőzése. A fogászati egészségüggyel nemzetközi mértékben foglalkozó szakemberek a fluoridok alkalmazását, a fogazatot kevésbé károsító táplálkozási szokások elterjesztését és a helyes szájápolást tartják a primer prevenció három alapvető pillérének. Ehhez szorosan kapcsolódik a korai, gondozó jellegű gyermekfogászati ellátás, mely egyben szekunder és tercier prevenciónak is tekinthető. Ezek megvalósítása hazánkban a 0 - 14 éves korú gyermekekre vonatkozóan már nemcsak a szakemberek, de a társadalom igénye is.
Fentiek megvalósítása érdekében elsősorban a gyermekorvosi (körzeti gyermekorvos, körzeti orvos) és fogorvosi (gyermekfogorvos, fogorvos) alapellátás munkatársait, a védőnőket, az óvodai és iskolai pedagógusokat, a bölcsődei gondozónőket és az egészségnevelőket kell megfelelően informálni és meggyőzni, velük a legszorosabb, fegyelmezett együttműködést kiépíteni. A probléma megoldása azonban a szülők, hozzátartozók bevonását, de ezen kívül széles körű társadalmi összefogást is igényel.

I. A FOGBETEGSÉGEK MEGELŐZÉSE

1. A fogszuvasodás fluoridokkal való megelőzésének módszerei

A fluoridprevenció eredményességét a fogszuvasodás megelőzésében több évtizedes nemzetközi tapasztalatok igazolják. Megfelelő és hosszantartó alkalmazás esetén, annak módjától és idejétől függően, 30—60%-os kárieszredukció érhető el. Célszerű megemlíteni, hogy a fluoridok adagolásával kapcsolatban merültek fel aggályok és ellenvélemények, ezek azonban alaptalanok. A kétségek „egyesekben még ma is élnek: vannak szülők, akik nem veszik szívesen a fluorid adagolását. Őket meg kell győzni arról, hogy igen alapos szakmai megfontolások előzték meg az intézményes fluorid adagolás bevezetését, és erre semmiképpen sem került volna sor, ha bármi ártalma vagy kockázata lenne. Ha azonban egy-egy szülő ennek ellenére tiltakozna a Dentocar adása ellen, ezt tőle írásban kell kérni, a gyermeket a gyógyszer adásából ki kell hagyni és a szülői nyilatkozatot a gyermek dokumentációjához kell csatolni. A fluoridprevenció lehet általános és lokális. Előbbi esetben a fluoridokat a születéstől, de legalább a 6 hónapos életkortól kezdve a maradó fogak áttörésének befejeződéséig belsőleg adagoljuk a fejlődő fog zománcára való hatás céljából. Lokális alkalmazás esetén a már áttört fogak zománcába épül be a flourid, öblögetés, ecsetelés, zselék, fogpaszták alkalmazása útján. A lokális módszerek kiegészítik az általános alkalmazást.

1.1. A belsőleg alkalmazott fluoridok adagolása az elfogadott nemzetközi álláspont szerint a kárieszprevenció egyik legbiztosabb, kollektíven alkalmazható módszere. A fluoriddal dúsított víz és só alkalmazásának nagy előnye, hogy kollektív, automatikus és univerzális módszer. Hazánkban az ivóvíz fluordúsítás feltételei nincsenek meg. Amíg Magyarországon a sófluorozás nagyüzemi gyártástechnológiája, illetve az egész országra kiterjeszthető szervezési problémái nem oldódnak meg, addig feltétlenül szükséges a kollektív fluorprofilaxis más módszerének bevezetése. Hazánkban jelenleg & fluorid tartalmú tabletták (Dentocar tabletta: 0,5 mg NaF = 0,23 mg F" és a Dentocar forte tabletta: 2,21 mg NaF = 1,00 mg F") rendszeres adagolása oldható meg. Erre elsősorban a gyermekközösségekben nyílik mód, ugyanis a 0—3 éves korúak kb. 15%-a, a 3—6 évesek mintegy 80%-a nyer bölcsődei, illetve óvodai elhelyezést, az általános iskolában pedig az egész iskolás korosztály jól elérhető. A fluorid tartalmú tablettával való megelőzés részletes gyakorlati kidolgozása a helyi egészségügyi szakigazgatási szervek működési területén a Prevenciós Operatív Bizottságok feladata. A gyermekközösségbe nem járó gyermekek részére a fluorid tartalmú tablettát a gyermekegészségügyi szolgálat szakorvosai, illetve (ahol ilyen nem működik) a körzeti orvosok rendelik térítésmentesen és ezt a gyermek törzslapján nyilvántartják. A gyermekközösségbejáró gyermekek esetében ügyelni kell a kettős adagolás elkerülésére! A fluorid tartalmú tabletták helyes adagolása csakis a lakosság által fogyasztott ivóvíz fluorid tartalmának pontos ismeretében lehetséges. Hazánk területén a lakosság által fogyasztott ivóvizek fluorid tartalmának meghatározása minden közigazgatási területen megtörtént és ennek adatai a területileg illetékes KÓJÁL-oknál és/vagy a Prevenciós Operatív Bizottságoknál rendelkezésre állnak. Az ivóvizek fluorid tartalma szempontjából három csoportot célszerű elkülöníteni. Az életkor függvényében a 0,25 mg/liter F-tartalom alatt teljes adag, a 0,25—0,75 mg/liter F-tartalmú vizek esetében töredék adag adása indokolt (lásd táblázat). A 0,75 mg/liter vagy ennél több fluoridot tartalmazó ivóvíz esetében fluorid tablettát adni nem kell! A 0,50 mg NaF-ot (F = 0,23 mg) és a 2,21 mg NaF-ot (F' =1,0 mg) tartalmazó tabletták napi adagolását az életkor és az adott terület ivóvizének literenkénti F-tartalmától függően a következőképpen javasoljuk:

A fluorid tartalmú tablettákat naponta kell adagolni. Ha az adagolás néhány napra megszakad, a kimaradt adagot nem szabad összegyűjtve pótlólag beadni.
Tekintettel arra, hogy azonos korú gyermekek között lényeges testsúly különbség lehet, kétes esetben tartsuk szem előtt, hogy az egy testsúlykilogrammra adható napi 0,03 mg fluorid mennyiséget ne lépjük túl! Ca és Mg tartalmú gyógyszerekkel egyidejűleg adva rosszul felszívódó CaF képződhet, más gyógyszerkölcsönhatás, gyógyszerantagonizmus nem ismert. Ahhoz, hogy egy 20 kg-os gyermek fluorbevitel miatt heveny életveszélybe kerüljön, 4000 darab 0,23 mg fluoridot tartalmazó tablettát vagy 7 tubus fluorid tartalmú fogpasztát kellene fogyasztania rövid időn belül. Ilyen mértékű fluorfogyasztás még különleges esetben is gyakorlatilag lehetetlen. Idült fluorózis lehetősége csak huzamos többszörös túladagolás esetében áll fenn. Hazai ivóvizeink fluorid tartalmát véve tekintetbe, idült fluorózis kialakulásának veszélye azonban gyakorlatilag nem fenyeget, ennek ellenére kerülni kell a tartós túl-, illetve kettős adagolást.

1.2. A tablettának a fogszuvasodás gyakoriságát csökkentő hatása jelentősen fokozható a fogakra közvetlenül alkalmazott, fluoridot tartalmazó készítményekkel. A szerves aminfluoridot tartalmazó készítmények(pl. Elmex zselé és Elmex oldat) hatásosságukat tekintve kitűnnek a fluort szervetlen
kötésben tartalmazó szerek közül. A helyileg, közvetlenül a fogakra ható fluorid tartalmú készítmények rendszeres használata mindenképpen összefér bármely „belsőleg" nyújtott fluorid adagolási módszerrel. Az Elmex zselé jól alkalmazható kollektív profilaxis céljából 5 évesnél idősebb gyermekeken óvodákban és iskolákban, valamint vényen történő rendeléssel otthoni használatra is (lásd melléklet).
Gyermekközösségekben a zselé bedörzsölést először fogorvos (szájhigiénikus) vagy erre kiképzett szakdolgozó irányításával kell végezni. Megbízható begyakorol tatás után a bedörzsölést vezetheti száj higiénikus vagy erre kiképzett iskolai vagy óvodai pedagógus is.
Otthoni alkalmazás esetén a bedörzsölést célszerű szülői példamutatással, felügyelet mellett végezni és a gyermekekkel néhány alkalommal gyakoroltatni.
5 éves kortól kezdve az egész életen át javasolható fluorid tartalmú fogkrém használata, mely egyébként a helyileg alkalmazott Elmex zselé protektív hatását is előnyösen fokozza. 5 éven aluli gyermekeknek inkább bármilyen fluoridmentes vagy a kifejezetten gyermekek számára készített alacsony mennyiségű fluoridot tartalmazó „gyermekfogkrém" ajánlható.

2. A gyermekek fogazatát kevésbé károsító táplálkozás megvalósításának irányelvei

A fogazat egészséges fejlődése szempontjából fontosak a fehérjék, a vitaminok és az ásványi sók. Emellett lényeges a táplálék konzisztenciája, melynek olyannak kell lennie, hogy rágásra késztessen. A táplálkozáson belül a már áttört fogakra káros hatással vannak és a fogszuvasodás keletkezésében minden bizonnyal döntő szerepet játszanak a lepedékképző szénhidrátok, különösen a répacukor. Ebben a vonatkozásban több tényező szerepel: a szénhidrátok fajtája (cukrok!), a szénhidrátok bevitelének mennyisége, a szénhidrát-fogyasztás gyakorisága és a szénhidrátok konzisztenciája. E tényezők közül a legkárosabb hatásúak a főétkezések között gyakran fogyasztott édességek. Ezeket a száj baktériumai savakká bontják, melyek a fogzománcot csaknem folyamatosan támadva korai fogszuvasodáshoz vezetnek.
A rendelkezésre álló adatok szerint hazánk népességének, de különösen az óvodai korosztálynak egy főre eső évi cukorfogyasztása az ajánlható optimális cukorfogyasztás 2-2,5-szerese. Fentiek alapján a fogszuvasodás megelőzését a táplálkozási szokások következő módon végrehajtott megváltoztatása útján segíthetjük elő az egyes életszakaszokban:

2.1. A terhesgondozás adta lehetőségeken belül elő kell segíteni a szájhigiénés nevelést mind az anyára, mind a születendő gyermekre vonatkozóan. A szoptatás fontosságának hangsúlyozása, az arra való gyakorlati felkészítés elsősorban a terhesgondozást végző orvos, illetve védőnő feladata.

2.2. Az egészséges fogfejlődést több okból is elősegítő szoptatás érdekében - újszülött osztályokon, a csecsemőkkel kapcsolatos területi preventív tevékenységben - az eddiginél nagyobb erőfeszítésekre van szükség:

  • A csecsemő legalább négy hónapos koráig anyamellről táplálkozzék.
  • A cumisüvegből való táplálást - elsősorban a szoptatás időszakában - lehetőleg el kell kerülni, megfelelő méretű és alakú pohárból, illetve kanállal a csecsemők jól táplálhatok.
  • A gyermeket kezdettől fogva ne szoktassuk édes ízekhez. A csecsemőtápszerek külön édesítést nem igényelnek, a tea és a 2/3-os nyákos tej édesítésére csak 5% cukrot használjunk.
  • A feltétlenül szükséges mennyiségű cukrot élelmiszerekben feldolgozva nyújtsuk. cukros tea, szörp, esetleg szénsavas üdítők szinte egész napon át műanyagpalackból történő itatása — mely nagyon elterjedt -, nagy kárt tehet az áttörő tej fogakban.

2.3. Kisgyermekkorban, amikor a tejfogak megjelennek, a gyermek fokozatosan olyan ételeket kapjon, amelyek rágásra késztetik. Az ételek pépesítése a tej fogak megjelenésének függvényében 1 éves kor körül fokozatosan abbahagyható. 1 éves kor után vizet adjunk a szomjúság oltására, ne édesített teát vagy szörpöket.
Az étrendet úgy állítsuk össze, hogy az tartalmazza a szervezet számára szükséges összes biológiailag értékes tápanyagot (beleértve a vitaminokat, ásványi sókat), figyelembe véve a gyermek korát.

2.4. Óvodás- és iskolás korban az ételek konzisztenciája olyan legyen, hogy a rágószerv élettani működését optimálisan vegye igénybe, a gyümölcs bőségesen szerepeljen az étrendben. Az óvodás- és iskoláskorú gyermekek megnövekedett cukorfogyasztásának oka elsősorban az édesség fogyasztás gyakoriságának az emelkedése. Mivel a főétkezések között gyakran fogyasztott édesség a legkártékonyabb hatású a fogzománcra, ez magyarázza részben a fogszuvasodás hazai emelkedő tendenciáját. Ennek kiküszöbölésére a következő módszerek állnak rendelkezésünkre:

  • a főétkezéseken kívül fogyasztott édességek, szörpök mennyiségének minimálisra csökkentése, lehetőleg teljes kiküszöbölése, a szülők és pedagógusok megfelelő felvilágosítása, a gyermekkollektívákban édességgel való jutalmazás, gyakori névnapi édességfogyasztások káros szokásának elhagyása útján;
  • törekedni kell arra, hogy szokássá váljék az édességfogyasztás utáni azonnali fogmosás, melynek célja, hogy az édesség szájban való tartózkodásának ideje megrövidüljön, savképző hatása minél rövidebb ideig érvényesülhessen;
  • a főétkezések között fogyasztott édességek helyett a külföldön már évtizedek óta alkalmazott, várhatóan hazánkban is forgalomba kerülő ( „fogkímélő", cukorpótló (xilit, szorbit) anyagokat tartalmazó édességek kínálatának biztosítása.

A gyermekeket ellátó általános körzeti és gyermekorvosi, védőnői, valamint fogorvosi szolgálat fontos feladata a gyermekközösségek étrendjének befolyásolása az étrend tervezésében való közreműködés és minőségének ellenőrzése révén.
A gyermekintézmények helyesen kialakított étrendje mintául szolgálhat és kiváló lehetőségeket teremthet az étkezéssel kapcsolatos korszerű ismeretek nyújtására (étrend kifüggesztése a bölcsődei, óvodai átadóban, folyosón, étrendbemutatók stb.).
Mai ismereteink szerint az alacsony kariogén-potenciállal(fogszuvasodást előidéző hatással) rendelkező étrendek általános táplálkozási szempontból is megfelelőek és ajánlhatók, ily módon a gyermekorvosi és fogászati megelőzésre irányuló törekvések ebben a tekintetben azonosak.

3. A helyes szájápolás és a szájhigiénére nevelés módszerei

A megfelelő szájhigiéne jelentősen hozzájárul a fogszuvasodás, az ínygyulladás, illetve a fogágybetegség megelőzéséhez. Ennek érdekében e betegség létrejöttében döntő szerepet játszó lepedéket (plakkot) a fogakról el kell távolítani. A szájhigiénére való nevelés elsősorban a szülői ház feladata, de ezt még a nemzetközi tapasztalatok szerint is - óvodai és iskolai ellenőrzött fogápolási gyakorlatokkal kell kiegészíteni. A fogmosás csak akkor lehet eredmények, ha az étkezést azonnal követi és édességfogyasztás után soha nem marad el.
A száj higiénére nevelés első lépése a helyes fogápolás módjának megtanítása. Az óvodai és iskolai fogápolási gyakorlatokat az első néhány alkalommal lehetőleg védőnő, száj higiénikus vagy (gyermek)fogszakorvos tartsa. A módszer elsajátítása után a foglalkozást óvodai, illetve iskolai pedagógus is vezetheti. A fogmosási gyakorlatokat évente 4-6 alkalommal célszerű végezni. A száj higiénés nevelést végzők kiképzését e feladatra az egyes közigazgatási területeken a Prevenciós Operatív Bizottság szervezi meg a gyermekfogászati prevenciós főorvos, illetve a (gyermek)fogorvosok közreműködésével. A helyes fogápolás módszereit és az Elmex zselével történő bedörzsölés módját néhány órás továbbképzés keretében a szakdolgozók elsajátíthatják.

II. A KORAI GYÓGYKEZELÉS MEGVALÓSÍTÁSA A GYERMEKFOGÁSZATI ELLÁTÁSBAN

A komplex megelőző program igen fontos kiegészítője a fogszuvasodás kezdeti szakaszában történő mielőbbi szakszerű konzerváló kezelés. Mivel hazánkban kevés a gyermekfogászati ellátásban részt vevő fogorvos, már a 70-es évektől fokozatosan sor került az ún. 3+2, 4+1-es gyermekfogászati ellátási módszer bevezetésére. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy — elsősorban az oktatási időben - a felnőtt fogászati ellátás céljára szervezett fogorvosi munkaidő kapacitás keretében a fogorvosok kötelesek a működési területükön élő gyermekeket rendszeres fogászati gyógykezelésben részesíteni — a hét egy, illetve két napján — azon területeken, ahol szervezett gyermekfogszakorvosi ellátás nem működik.
A gyermekfogászati ellátás általános irányelve az évi kétszeri szakorvosi ellenőrzés és a teljes szükséglet ellátása. A komplex megelőzési program végrehajtása során a gyermekfogászati ellátás szervezett és rendszeres teljesítése különös figyelmet érdemel.

A gyermekfogászati gondozás

A rendszeres gyermekfogászati ellátás keretében (évente két alkalommal szűrővizsgálat és valamennyi szuvas fog gyógykezelése) feltétlenül szükséges a gyermekfogászati gondozás megvalósítása. A gyermekfogászati gondozást a gyermek- és ifjúsági ellátásban gondozást folytató egyéb szakemberekkel a megfelelő szinten koordinálni szükséges.
A gondozásba veendők csoportja azokból adódik, akiknek más megbetegedését rossz fogazati állapotuk súlyosbíthatja, vagy akik fogszuvasodás szempontjából „különlegesen veszélyeztetett"-nek (lásd alant) minősülnek.
Elsősorban olyan megbetegedésben szenvedők kerüljenek gondozásra, akiknek betegségi állapotát az elhanyagolt szájhigiéne és a hibás, hiányos fogazat súlyosbíthatja. Különös figyelmet érdemelnek a vérképzőszervi (vérzékenyek feltétlenül!) és onkológiai, endokrinológiai, immunológiai vagy anyagcsere-betegségben (diabetes!), reumás vagy más eredetű szív, keringési és mozgásszervi, valamint vese vagy egyéb jelentősebb krónikus megbetegedésben, fejlődési rendellenességben szenvedők. Megkülönböztetett gondozást kívánnak a mozgássérült, a szellemi és érzékszervi fogyatékos, valamint a pszichoszociálisan veszélyeztetett gyermekek is. Mindezekre vonatkozóan a gyermekegészségügyi szolgálat, elsősorban a szakmailag illetékes klinikák, kórházi osztályok, szakrendelések, illetve szakgondozók javaslata és véleménye az irányadó. A fogászati állapot szempontjából különösen veszélyeztetettnek tekintendők a fokozott kárieszhajlamúak. Ilyennek minősülnek azok a gyermekek, akiknek 7-nél több maradó fogát támadta már meg a fogszuvasodás (DMF = 7) és azok a 9-11 évesek, akiknek metszőfogain fogszuvasodás jelentkezik, valamint a fiatalkori fogágybetegségben szenvedők. Veszélyeztetettnek kell tekinteni a fogszabályozó-kezelésre szorulókat, valamint a kivehető és rögzített fogszabályozó készüléket viselőket.
A gondozásba vett gyermekről „Fogászati Gondozási Törzslap"-ot kell kiállítani. A megfelelő ténykedési adatokat a kezelési napló megfelelő rovatába be kell írni és a tárgyidőszakra vonatkozóan előírásszerűén jelenteni. A törzslapokat a rendelőben megfelelő, könnyen hozzáférhető módon kell tárolni. A berendelt és ellenőrzésen megjelent (3, legkésőbb 6 havonta) betegen végzett vizsgálat eredményét és az elvégzett gyógykezelést minden alkalommal a törzslapon is rögzíteni kell. A kórlefolyást jelző leleteket (rtg., orvosi laboratórium sth.) a törzslap tasakjában célszerű megőrizni.

Melléklet
a szájhigieés neveléshez és a fogmosás csoportos oktatásához.

A szájhigiénés nevelés célja a gyermekek rendszeres szájhigiénére szoktatása legalább 3 éves kortól és a helyes fogmosási módszerre tanítása.
Fogmosási gyakorlatokat az óvodában és az iskolában — a feladatot ismerő szakember irányításával - évente négy-hat alkalommal tanácsos végezni. Az otthoni rendszeres fogmosás megkövetelése és ellenőrzése a szülői ház feladata. Ez azonban csak akkor lehet eredményes, ha a család valamennyi tagja is rendszeresen mos fogat.

1. Szervezési ajánlás

A gyermeknek legyen egy megfelelő fogkeféje kizárólag iskolai, illetve óvodai használatra.
Amennyiben Elmex zselé bedörzsölés is történik, célszerű ehhez az otthon feleslegessé vált műanyag poharakat (joghurtos, tejfölös stb.) felhasználni.
A foglalkozások időpontját az intézmény vezetőjével előre egyeztetni kell.
A foglalkozások helye: osztályterem, illetve óvodai csoportszoba és mosdó, időtartama kb. 10—15 perc, tematikája legyen mindig előre meghatározott a különböző korcsoportok
színvonalának megfelelően.

2. Altalános tudnivalók

Az alapos fogmosás legalább 2 percig tart.
A fogkefe legyen kisfejű, közepes keménységű, műanyag szálú, egyenes profilú.
A gyermekek a fogkefével csak kis körkörös mozgást végezzenek. Az előre-hátra mozgatás
legfeljebb csak a rágófelszínen megengedett.

3. Gyakorlati kivitelezés

A fogmosást lépcsőzetesen oktatjuk.
Az óvodában először az öblítést kell tanítani és gyakoroltatni.
A szigorúan rendszeres kivitelezés döntő a siker szempontjából, ezért a tisztítást meghatározott sorrendben fogfelszínenként végezzük.
A tisztítandó fogfelszínek: rágófelszín, külső felszín, belső felszín.
Minden felszínt jobb oldalon felül, hátul kezdjünk tisztítani.

3.1. Rágófelszínek: mindig a leghátsó fognál kezdjük és kis mozgásokkal jöjjünk előre,
felül jobb oldalon l0 másodperc,
bal oldalon l0 másodperc,
alul jobb oldalon 10 másodperc,
bal oldalon 10 másodperc, összesen 4x10 = 40 másodperc.

3.2. Külső felszínek: ismét a fogsor leghátsó fogánál kezdjük és kis mozgásokkal a szemfogig jövünk előre:
jobb oldali rágófogak, zárt fogsoroknál l0 másodperc, bal oldali rágófogak, zárt fogsoroknál 10 másodperc, szem-és metszőfogak felül l0 másodperc, alul l0 másodperc,
összesen 4xl0 = 40 másodperc.

3.3.Belső felszínek: le, illetve fel - az íny felől indulva a rágófelszín felé mozgatjuk a fogkefét. Felül, jobb oldalon a hátsó fogaknál kezdjük, a fogkefével lefelé kell „söprögetni". Fokozatosan jövünk előre — a kéz közvetlenül az áll előtt van —, majd balra kanyarodunk. Alul szintén a jobb oldalon, a hátsó fogaknál kezdjük, a fogkefét felfelé mozgatjuk és lassan előre jövünk — a kéz közvetlenül az orr előtt van —, végül balra kanyarodunk. Mindegyik 20 másodperc, összesen 2x20 = 40 másodperc mindösszesen 40 + 40 + 40 = 120 másodperc.

3.4. öblítés: fontos, hogy az öblítés erőteljes „pulzáló" pofamozgatással történjen.

4. Fluorid alkalmazása

A fluorid tartalmú Elmex zselét az alsótagozatos osztályokban hetente egyszer, a/ óvodai
nagycsoportokban kéthetente egyszer — lehetőleg tisztasági fogmosás után - használjuk külsőleg a
fog védelmére.
A zselé bedörzsölés módja megegyezik a helyesen végzett fogmosás lépéseivel.
Időtartama kb. 2 perc.
A fölösleges, nyállal híguló anyagot ki kell köpni (eldobható pohárba vagy mosdóba). A bedörzsölés után kb. egy-másfél óra hosszat sem öblíteni, sem enni nem szabad.

5. Figyelmeztetés -figyeljünk a hibalehetőségekre:
  • a gyermek fogja marokra a fogkefét,
  • a kefélés kis mozgásokkal történjen (a gyermekek szívesen csinálnak nagy mozdulatokat),
  • a különböző fogfelszínek kefélése leghátul kezdődjön és elöl is megtörténjen,
  • fluoridapplikálás esetén a gyermekek minél később köpjenek, hogy a fogak fluoros közegben maradjanak.
6. Anyagok, eszközök
  • fogkefe,
  • eldobható műanyag pohár,
  • Elmex zselé,
  • szalvéta vagy papírzsebkendő.

A foglalkozásvezető részére:

  • bemutató fogsor a hozzávaló fogkefével,
  • lepedékfestő tabletta,
  • kézitükör,
  • jó és rossz fogkefék stb.

A gócbetegség általános orvosi és fogászati szempontból (idézve a magyar fogorvosból)

A Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) és a Magyar Fogorvosok Egyesülete interdiszciplináris fórumot szervezett 1999 novemberében. Az egész napos konferencián a gócbetegséget vették nagyító alá a meghívott előadók, akik a belgyógyászat, a neurológia, a szülészet, az immunológia és a fogászat vonatkozásában ismertették a legújabb kutatási eredményeket és az új gócelméletet.

Dr. Bánóczy Jolán professzor asszony mint a konferencia moderátora, dr. de Chatel Rudolf professzor pedig levezető elnökként köszöntötte a konferencia előadóit és a nagy számban megjelent érdeklődőket.

A DENTALIS GÓC PARODONTOLOGIAI SZEMPONTBÓL

A megnyitó előadásban dr. Gera István professzor (SOTE Parodontológiai Klinika) az általános rizikótényezők szerepét emelte ki a stomatológiában, és a dentális góc mint rizikófaktor szerepét fejtette ki az általános betegségek kialakulásában. A fogágybetegség a kárieszhez hasonlóan népbetegség. Oka a fogakat borító bakteriális lepedék, amelynek 99%-a mikroorganizmus. Ezek a baktériumok a keringésbe kerülve komoly akut vagy krónikus szisztémás betegségek okai lehetnek, és ennek a bakteriális inváziónak a parodontális tasak a forrása. Ez az új elmélet ellentmond a korábbi klasszikus fogászati gócelméletnek, amely csak a letokolt, teljesen körbezárt folyamatokat tekintette gócnak. Az alábbi állítás a parodontiumra nem vonatkoztatható, hiszen az a szájüreggel közlekedik. Évtizedekig csak a rossz szájhigiénét tették felelőssé a tapadásveszteség kialakulásáért, de ma már ismeretes, hogy számos rizikótényező együttes hatása szükséges a destruktív fogágybetegség kialakulásához.

A destruktív parodontitis rizikótényezői: dohányzás, szisztémás betegségek, stressz, idős kor, népcsoport, férfi nem, előző parodontális folyamat, immundeficiencia, rossz szájhigiéné, fogászati kezelések minősége, öröklődés, hiperreaktív folyamatok.

Magyarországon mintegy 500 ezer ember tartozik a destruktív parodontitis rizikócsoportjába. Az utóbbi évek vizsgálatai szerint ez a folyamat önmagában is komoly rizikótényező, elsősorban a cerebrovascularis és a cardiovascularis betegségek etiológiájában. A parodontális folyamatok és a szisztémás betegségek tehát szoros kölcsönhatásban állnak egymással. Irodalmi adatok által igazolt, hogy krónikus gyulladás során a baktériumok és a gyulladásos mediátorok bejutnak a szisztémás keringésbe. A mély parodontális tasakok ugyanis hámbélésen keresztül közvetlen kapcsolatban állnak a parodontium kötőszövetével és a benne futó kapillárisokkal, így valódi bakteriális invázió léphet fel, amely a helyi kötőszövetet és a szervezetet is elárasztja. Ínygyulladás és parodontopathia esetén már rágáskor és fogmosás során is szóródnak a baktériumok, amely magas rizikócsoportba tartozó egyéneknél, tehát mubillentyut viselőknél és endocarditisen átesetteknél életveszélyes állapottal járhat. Minden fog körül átlagosan 5-6 mm mély tasakkal számolva, 70-80 cm2-nyi területen, azaz egy tenyérnyi felületen érintkezik a tasakflóra a szisztémás keringéssel. Ezt a nyitott sebfelszínt árasztják el a főként anaerob mikroorganizmusok. Irodalmi adatok szerint az endocarditisek többsége dentális okra vezethető vissza. Fontos szerepe van az ún. latens bakteriaemiának is, amelyben a krónikus gyulladás során a Gram-negatív mikroorganizmusokból származó lipopoliszacharidák és a gyulladásos termékek a keringésbe kerülve súlyos elváltozásokat okoznak. Beck és munkacsoportja által Amerikában végzett 18 évig tartó követéses vizsgálat szerint súlyos parodontális állapotban a koronária- betegségek kialakulása 3,7-szer gyakoribb az ép parodontiumú emberekhez képest. 40%-os parodontális csontvesztés esetén kiugróan megemelkedik az agyvérzés gyakorisága. Súlyos destruktív parodontitisben szenvedőknél 25%-kal nagyobb valószínuséggel alakul ki ischaemiás szívbetegség az ép ínyu populációhoz viszonyítva. A dohányzás nemcsak komoly rizikótényező a cardiovascularis betegségek kialakulásában, hanem következményeként súlyos destruktív fogágybetegség jelentkezhet, amely szintén szív- és érrendszeri betegségek kialakulását segíti elő. Ismert, hogy a terhességi hormonváltozások parodontális változásokat &SHY; terhességi íngyulladást &SHY; okozhatnak. A jelenlegi adatok arra is fényt derítenek, hogy terhesség alatt az elhanyagolt szájhigiéné és a gyulladásos mediátorok a fejlődő magzat testsúlyára is hatással vannak. A mély parodontális tasakokkal rendelkező anyák közel 50%-ának alacsony testsúllyal születik a gyermeke. Kiemelendő, hogy a fogágybetegség nem civilizációs betegség, mert a fejlett országokban alacsonyabb az előfordulása.

"A klasszikus gócelmélet szerint a parodontális tasak nem tekinthető gócnak, és az orális mikroorganizmusok elsősorban mint antigének hatnak. Mai felfogás szerint a parodontális tasak az egyik legfontosabb góc. Direkt akut vagy krónikus bakteriaemia vagy endotoxaemia és a gyulladásos mediátorok a szisztémás keringésbe kerülve fejtik ki hatásukat és további kóros folyamatokat indítanak el."

A FOGÁGY FLÓRÁJÁNAK SZEREPE AZ ÉRELMESZESEDÉS KIALAKULASABAN

Dr. Császár Albert egyetemi tanár (HIETE Belgyógyászati Klinika), az atherosclerosis kialakulásának új szemléletét mutatta be, egy esetleges infektív eredetre utalva. Magyarország a cardiovascularis betegségek tekintetében vezető helyen áll, így a betegségek pathogenesisének felderítése döntő a gyógyítás és a megelőzés hatékonyabbá tételéhez. Az atherosclerosis kialakulásának három fő tényezője van: a dyslipidaemia alacsony HDL, magas triglicerid- és koleszterinszinttel jár, a véralvadási zavarok között a koagulációs faktorok hiánya vagy túlsúlya jelentkezik, az endotheliális diszfunkció pedig a trombózis kialakulását segíti elő. A magas LDL-koleszterin az érfalban lerakódik és oxidálódik, és gyulladásos folyamatot indukál. Az erek falában lymphocyták és monocyták áramlanak, aktiválódnak és simaizomsejt-proliferációt indítanak el. Az elhalt sejtmasszában a lipid másodlagosan lerakódik, és endothelkárosodás jelenik meg, kialakul a thrombus, amely ha nagy, infarktus vagy stroke, ha kicsi, angina pectoris képét eredményezi. Összességében lokális gyulladás vezet a szisztémás folyamatokhoz. A C-reaktív protein (CRP), amelynek szintje mérhető, a gyulladás mértékére utal. Értékéből következtetni lehet újabb cardiovasculáris esemény kialakulására. A gyulladás kialakulásában infekcis ágensek is szerepet játszanak, amelyek citokinek aktiválása révén, a májban akut fázisreakciót hoznak létre, az endothel felszínére pedig adhéziós molekulákat vándoroltatnak, amelyek a leukocyták és a monocyták érfalba való áramlását segítik elő. Az atherosclerosis kialakulása nem folyamatos, hanem hullámszeru, amelynek fellobbanási szakasza a szervezetben lezajló gyulladás idejére esik, amely lehet akár egy fellobbanó krónikus gyulladás vagy parodontózis. Feltételezések szerint az atherosclerotikus plakk rupturájakor kialakuló myocardiális infarktus is akut gyulladás fellobbanásakor jelenik meg, ezt igazolja az akut fázis proteinek jelenléte is. A mikroorganizmusok közül elsősorban a Chlamydia pneumoniae játszik szerepet az atherosclerotikus plakk kialakításában. A Chlamydia a tüdő monocyta-makrofágjaiba bekerülve thrombotikus faktorokat és cytokineket szecernál, illetve a monocyták az endothelsejtbe jutva Chlamydia-részecskéket adnak le. A Porphyromonas gingivalis ellen a nyálban ellenanyag termelődik, amely az endothel területén a hősokkprotein elválasztását fokozza, így az endothelsejtek ellen autoimmun reakció alakul ki. A fogágybetegségek és az érelmeszesedés kapcsolata tehát igazolható. Az infektív ágensek ellen alkalmazott antibiotikumok ischaemiás szívbetegséget csökkentő hatása még kérdéses, a jelenlegi ajánlás szerint még nincs elég adat arra, hogy az antibiotikumok is szerepet kapjanak az ISZB megelőzésében.

INFECTIV ENDOCARDITIS PROFILAXIS

Az infectív endocarditis profilaxisát dr. Lengyel Mária professzor asszony (Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet) foglalta össze. Endocarditis során egy endotheliális sérülésen lerakódó thrombocyta depozitumban, bakteriaemia esetén bakteriális kolonizáció és infectív endocarditises vegetáció alakul ki. Bár az infectív endocarditis ritka betegség, a mortalitása még mindig nagyon magas, 20%-ra tehető. Egymillió lakosra vonatkoztatva, évente átlagosan 30 új eset jelenik meg. Profilaxis során a bakteriaemiát kell megszüntetni antibiotikumokkal, olyan betegeken, akiknek endocarditisre hajlamosító szívbetegségük van. Az esetek felében lehet a betegeket prevencióban részesíteni, mert a hajlamosító alapbetegség nem jelenik meg minden esetben. A beavatkozásokról sem mindig ismert, hogy bakteriaemiával járnak, így a profilaxis nem elég hatékony. Alacsony kockázat esetén nem szükséges profilaxis, ebbe a csoportba tartoznak a pitvari szeptumdefektussal, az operált kamrai szeptumdefektussal, az operált koronáriabetegséggel és a pacemakerrel élők. A közepes és a magas kockázati csoportba tartozóknál szükséges az antibiotikum-profilaxis, így szerzett billentyuhibák, hypertrofiás cardiomyopathia és a regurgitációval járó mitrális billentyu prolapsus esetén, amelyek a közepes rizikócsoportba tartoznak. Magas kockázathoz tartozik a mubillentyu, endocarditis az anamnézisben, komplex cyanotikus szívbeteg és a sebészi szisztémás pulmonális shönt.

Fogászati beavatkozás mintegy 10%-ban előzi meg az endocarditis kialakulását. A főként Streptococcus viridansból álló bakteriaemia már a beavatkozás után 30 másodperccel, legfeljebb 10 perccel megjelenik, és 1-4 hetes inkubációs idő telik el az infectív endocarditis fellépéséig. Bakteriaemia nemcsak foghúzáskor lép fel, hanem parodontális mutét és alapos fogmosás során is. Profilaxis nélkül bakteriaemia fogászati kezelést követően évente 1-2 esetben lép fel, 100 esetre vonatkoztatva. A profilaxist igénylő fogászati beavatkozások közé tartozik a foghúzás és a vérzéssel járó egyéb beavatkozások, mint a depurálás, a gyökércsatornát érintő beavatkozások és az intraligamentaris érzéstelenítés. Nem igényel fogászati profilaxist a fogpótlás, fogtömés, fogászati mintavétel és a röntgen. A profilaxisra optimális antibiotikum legyen biztonságos, jól felszívódó, és adjon megfelelő vérszintet. Alkalmazható az amoxicillin, a clindamycin, az ampicillin és a vancomycin, az utóbbi kettő esetleg gentamycinnel kombinálva. Fogászati, légúti, oesophagealis beavatkozásoknál főként Streptococcus viridans a kórokozó, így az erre ható antibiotikumot kell választani. A jelenlegi álláspont szerint a beavatkozás előtt egy órával kell per os vagy fél órával intravénás adagolást végezni. Egyetlen adag elegendő, kivéve a magas rizikójú betegeket, ahol két adag szükséges.

Fogászati beavatkozások esetén a következő standard használható: Közepes rizikó esetén amoxicillin és ampicillin adható, penicillinallergia esetén viszont 1 g vancomycin adandó intravénásan. Magas rizikójú csoportnál 1,5 mg gentamicinnel kombinálni kell a profilaxist kezelés előtt, a beavatkozás után 6 órával a kezdő adagot ismételni szükséges. Penicillinallergia esetén vancomycin adható gentamicinnel. Reumás láz profilaxisának egyideju fennállásakor clindamycin, claritromycin és azitromycin ajánlható. Staphylococcus aureus fertőzés esetén vancomycin, Gram-negatív kórokozó jelenlétekor cephalosporin adható. A gyakori antibiotikum-adagolás rezisztenciát okoz, pl. heti négyszer adott amoxicillin esetén. Ennek megelőzésére a beavatkozásokat, ha lehet, egy hét elteltével vagy egy ülésben végezzük.

A megfelelő profilaxis alapja, hogy magas kockázatú beavatkozásoknál, magas vagy átlagos kockázatú betegeknél alkalmazzuk, és a megfelelő antibiotikumot adjuk.

AZ AGYÉRBETEGSÉGEK, A SEPSIS, A DIABETES ÉS A KORASZÜLÉS KAPCSOLATA A FOGAGYBETEGSÉGEKKEL

Dr. Nagy Zoltán egyetemi tanár (Országos Neurológiai és Pszichiátriai Intézet) a stroke epidemiológiai vonatkozásával kapcsolatban elsőként a WHO strokedefinícióját említette, amely szerint stroke-nak nevezünk minden olyan hirtelen kialakuló fokális vagy globális tünetegyüttest, amely több mint 24 órán át fennáll, vagy ez idő alatt halált okoz, és nincs más bizonyítható oka, mint az agyi keringésben beállt változás. Míg az ötvenes évek óta a nyugati államokban a stroke mortalitása folyamatosan csökken, hazánkban emelkedő tendencia figyelhető meg. A rizikótényezők között a pitvarfibrilláció, a magas vérnyomás, a myocardialis infarktus, a diabetes mellitus szerepel elsősorban. A betegeknél általában 2-3 rizikófaktor áll fenn együttesen. Az infectív endocarditis mint stroke epidemiológiai tényező meglehetősen ritka, egyes vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a 60 év feletti, elhanyagolt szájhigiénéju lakosság körében mintegy négyszeresére emelkedik a cerebrovascularis betegségek előfordulása.

A bakteriaemiához és a sepsishez vezető kórképeket és orvosi beavatkozásokat dr. Szalka András (Szent László Kórház) egyetemi tanár foglalta össze, kiemelve a beültetett protézisek jelentőségét. A mutéti protézisek fertőződésekor sebfertőzés, haematoma, láz, lokális vagy szisztémás tünetek jelennek meg. Később a panaszok csökkennek, és csak a fájdalom állandósul. Sepsis és meningitis is megjelenhet.

A diabetes mellitus és a fogágybetegség kapcsolatáról Dr. Albrecht Mária egyetemi adjunktus (SOTE, Konzerváló Fogászati Klinika) elmondta, hogy a diabetesben szenvedők közel 100%-a parodontopathiában szenved, amely a nem diabeteses fogágybetegségben szenvedők számával együtt a lakosság mintegy 10%-át érinti Magyarországon. A diabetes és a fogágybetegség együttes fennállásakor az inzulinszükséglet megemelkedik. Cukorbetegségben a nyálszekréció csökken, így a fogak és az íny természetes tisztulása mérsékeltebb. A betegek kb. 2%-ában található ép szájnyálkahártya, 20%-ban gingivitis, 78%-ban parodontitis képe mutatkozik. Az alveoláris csont destrukciója 10 évvel korábban következik be az egészségesekhez képest, így hamarabb válnak fogatlanná. A diabeteses beteget, ha lehet, betegségének kezdetekor fogászati gondozásba kell venni, mert megfelelő kezelés mellett a fogágyelváltozások kevésbé kifejezettek.

Dr. Pál Attila egyetemi tanár (SZOTE, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika) a koraszülésben szerepet játszó rizikótényezők között kiemelte, hogy a fogágy súlyos gyulladásában, a felszabaduló mediátorok, így a prosztaglandin elősegíthetik a méhizom összehúzódását és a szülés idő előtti megindulását. A kórokozók között kiemelkedő a Porphyromonas gingivalis és a Fusobacterium nucleatum, valamint a Lactobacillus korai burokrepedést okozó hatása.

A konferencia összefoglalásaként Dr. Gera István elmondta, hogy a Magyar Fogorvosok Egyesülete 1997-ben adott ki egy körlevelet, amely az 1990-es Amerikai Szívsebész Társaság adatai alapján ajánlotta a profilaxis alkalmazását a fogorvosok számára. Kötelező protokoll még nem jelent meg. A profilaxis pontos megtartása és ennek dokumentálása a betegek és az orvosok védelmét is szolgálja. A kezeléshez lényeges az anamnézis pontos ismerete, mert az endocarditises esetek hátterében 25&SHY;30%-ban fogászati kezelés áll. Felmérések szerint a fogorvosok 39%-a alkalmazza a profilaxist, de az új ajánlás szerinti egyszeri adagolást még csak 5% választja. Bár a század elején még minden infekciós betegséget góc eredetunek tekintettek, ez a tendencia az ellenkezőjére fordult, és egyre kevésbé ismerték el egy betegség gócos eredetét. Ma ismét a figyelem középpontjába került, hiszen a kutatások cardiovascularis és a cerebrovascularis betegségek és a bakteriaemia között szoros összefüggést mutatnak.

Dr. Bánóczy Jolán elmondta, hogy a gócbetegség szervezeti összefüggéseit kutató vizsgálatok számos egybeesést mutattak, de a valós kapcsolatokat csak egy nagyméretu prospektív vizsgálattal lehetne feltárni. A budapesti és a szegedi orvostudományi egyetem együttmuködve multicentrikus vizsgálatot tervez, a részletek még nem kerültek kidolgozásra. A kutatást segíti, hogy a fogorvosok és a társszakmában gyógyító általános orvosok között évek óta jó a kapcsolat.

Dr. Lázár Anikó

AMOXICILLIN
FELNŐTT 2 g per os
GYERMEK 50 mg/kg

AMPICILLIN 2 g
iv.50 mg/kg
(Ha a gyógyszer szájon át nem adagolható)

CLINDAMYCIN
600 mg per os
20 mg/kg (Penicillinallergia esetén vagy iv.
(idézve a Magyar Fogorvosból)

A gócbetegség általános orvosi és fogászati szempontból

A Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) és a Magyar Fogorvosok Egyesülete interdiszciplináris fórumot szervezett 1999 novemberében. Az egész napos konferencián a gócbetegséget vették nagyító alá a meghívott előadók, akik a belgyógyászat, a neurológia, a szülészet, az immunológia és a fogászat vonatkozásában ismertették a legújabb kutatási eredményeket és az új gócelméletet.

Dr. Bánóczy Jolán professzor asszony mint a konferencia moderátora, dr. de Chatel Rudolf professzor pedig levezető elnökként köszöntötte a konferencia előadóit és a nagy számban megjelent érdeklődőket.

A DENTALIS GÓC PARODONTOLOGIAI SZEMPONTBÓL

A megnyitó előadásban dr. Gera István professzor (SOTE Parodontológiai Klinika) az általános rizikótényezők szerepét emelte ki a stomatológiában, és a dentális góc mint rizikófaktor szerepét fejtette ki az általános betegségek kialakulásában. A fogágybetegség a kárieszhez hasonlóan népbetegség. Oka a fogakat borító bakteriális lepedék, amelynek 99%-a mikroorganizmus. Ezek a baktériumok a keringésbe kerülve komoly akut vagy krónikus szisztémás betegségek okai lehetnek, és ennek a bakteriális inváziónak a parodontális tasak a forrása. Ez az új elmélet ellentmond a korábbi klasszikus fogászati gócelméletnek, amely csak a letokolt, teljesen körbezárt folyamatokat tekintette gócnak. Az alábbi állítás a parodontiumra nem vonatkoztatható, hiszen az a szájüreggel közlekedik. Évtizedekig csak a rossz szájhigiénét tették felelőssé a tapadásveszteség kialakulásáért, de ma már ismeretes, hogy számos rizikótényező együttes hatása szükséges a destruktív fogágybetegség kialakulásához.
A destruktív parodontitis rizikótényezői: dohányzás, szisztémás betegségek, stressz, idős kor, népcsoport, férfi nem, előző parodontális folyamat, immundeficiencia, rossz szájhigiéné, fogászati kezelések minősége, öröklődés, hiperreaktív folyamatok.
Magyarországon mintegy 500 ezer ember tartozik a destruktív parodontitis rizikócsoportjába. Az utóbbi évek vizsgálatai szerint ez a folyamat önmagában is komoly rizikótényező, elsősorban a cerebrovascularis és a cardiovascularis betegségek etiológiájában. A parodontális folyamatok és a szisztémás betegségek tehát szoros kölcsönhatásban állnak egymással. Irodalmi adatok által igazolt, hogy krónikus gyulladás során a baktériumok és a gyulladásos mediátorok bejutnak a szisztémás keringésbe. A mély parodontális tasakok ugyanis hámbélésen keresztül közvetlen kapcsolatban állnak a parodontium kötőszövetével és a benne futó kapillárisokkal, így valódi bakteriális invázió léphet fel, amely a helyi kötőszövetet és a szervezetet is elárasztja. Ínygyulladás és parodontopathia esetén már rágáskor és fogmosás során is szóródnak a baktériumok, amely magas rizikócsoportba tartozó egyéneknél, tehát mubillentyut viselőknél és endocarditisen átesetteknél életveszélyes állapottal járhat. Minden fog körül átlagosan 5-6 mm mély tasakkal számolva, 70-80 cm2-nyi területen, azaz egy tenyérnyi felületen érintkezik a tasakflóra a szisztémás keringéssel. Ezt a nyitott sebfelszínt árasztják el a főként anaerob mikroorganizmusok. Irodalmi adatok szerint az endocarditisek többsége dentális okra vezethető vissza. Fontos szerepe van az ún. latens bakteriaemiának is, amelyben a krónikus gyulladás során a Gram-negatív mikroorganizmusokból származó lipopoliszacharidák és a gyulladásos termékek a keringésbe kerülve súlyos elváltozásokat okoznak. Beck és munkacsoportja által Amerikában végzett 18 évig tartó követéses vizsgálat szerint súlyos parodontális állapotban a koronária- betegségek kialakulása 3,7-szer gyakoribb az ép parodontiumú emberekhez képest. 40%-os parodontális csontvesztés esetén kiugróan megemelkedik az agyvérzés gyakorisága. Súlyos destruktív parodontitisben szenvedőknél 25%-kal nagyobb valószínuséggel alakul ki ischaemiás szívbetegség az ép ínyu populációhoz viszonyítva. A dohányzás nemcsak komoly rizikótényező a cardiovascularis betegségek kialakulásában, hanem következményeként súlyos destruktív fogágybetegség jelentkezhet, amely szintén szív- és érrendszeri betegségek kialakulását segíti elő. Ismert, hogy a terhességi hormonváltozások parodontális változásokat &SHY; terhességi íngyulladást &SHY; okozhatnak. A jelenlegi adatok arra is fényt derítenek, hogy terhesség alatt az elhanyagolt szájhigiéné és a gyulladásos mediátorok a fejlődő magzat testsúlyára is hatással vannak. A mély parodontális tasakokkal rendelkező anyák közel 50%-ának alacsony testsúllyal születik a gyermeke. Kiemelendő, hogy a fogágybetegség nem civilizációs betegség, mert a fejlett országokban alacsonyabb az előfordulása.
"A klasszikus gócelmélet szerint a parodontális tasak nem tekinthető gócnak, és az orális mikroorganizmusok elsősorban mint antigének hatnak. Mai felfogás szerint a parodontális tasak az egyik legfontosabb góc. Direkt akut vagy krónikus bakteriaemia vagy endotoxaemia és a gyulladásos mediátorok a szisztémás keringésbe kerülve fejtik ki hatásukat és további kóros folyamatokat indítanak el."

A FOGÁGY FLÓRÁJÁNAK SZEREPE
AZ ÉRELMESZESEDÉS KIALAKULASABAN

Dr. Császár Albert egyetemi tanár (HIETE Belgyógyászati Klinika), az atherosclerosis kialakulásának új szemléletét mutatta be, egy esetleges infektív eredetre utalva. Magyarország a cardiovascularis betegségek tekintetében vezető helyen áll, így a betegségek pathogenesisének felderítése döntő a gyógyítás és a megelőzés hatékonyabbá tételéhez. Az atherosclerosis kialakulásának három fő tényezője van: a dyslipidaemia alacsony HDL, magas triglicerid- és koleszterinszinttel jár, a véralvadási zavarok között a koagulációs faktorok hiánya vagy túlsúlya jelentkezik, az endotheliális diszfunkció pedig a trombózis kialakulását segíti elő. A magas LDL-koleszterin az érfalban lerakódik és oxidálódik, és gyulladásos folyamatot indukál. Az erek falában lymphocyták és monocyták áramlanak, aktiválódnak és simaizomsejt-proliferációt indítanak el. Az elhalt sejtmasszában a lipid másodlagosan lerakódik, és endothelkárosodás jelenik meg, kialakul a thrombus, amely ha nagy, infarktus vagy stroke, ha kicsi, angina pectoris képét eredményezi. Összességében lokális gyulladás vezet a szisztémás folyamatokhoz. A C-reaktív protein (CRP), amelynek szintje mérhető, a gyulladás mértékére utal. Értékéből következtetni lehet újabb cardiovasculáris esemény kialakulására. A gyulladás kialakulásában infekcis ágensek is szerepet játszanak, amelyek citokinek aktiválása révén, a májban akut fázisreakciót hoznak létre, az endothel felszínére pedig adhéziós molekulákat vándoroltatnak, amelyek a leukocyták és a monocyták érfalba való áramlását segítik elő. Az atherosclerosis kialakulása nem folyamatos, hanem hullámszeru, amelynek fellobbanási szakasza a szervezetben lezajló gyulladás idejére esik, amely lehet akár egy fellobbanó krónikus gyulladás vagy parodontózis. Feltételezések szerint az atherosclerotikus plakk rupturájakor kialakuló myocardiális infarktus is akut gyulladás fellobbanásakor jelenik meg, ezt igazolja az akut fázis proteinek jelenléte is. A mikroorganizmusok közül elsősorban a Chlamydia pneumoniae játszik szerepet az atherosclerotikus plakk kialakításában. A Chlamydia a tüdő monocyta-makrofágjaiba bekerülve thrombotikus faktorokat és cytokineket szecernál, illetve a monocyták az endothelsejtbe jutva Chlamydia-részecskéket adnak le. A Porphyromonas gingivalis ellen a nyálban ellenanyag termelődik, amely az endothel területén a hősokkprotein elválasztását fokozza, így az endothelsejtek ellen autoimmun reakció alakul ki. A fogágybetegségek és az érelmeszesedés kapcsolata tehát igazolható. Az infektív ágensek ellen alkalmazott antibiotikumok ischaemiás szívbetegséget csökkentő hatása még kérdéses, a jelenlegi ajánlás szerint még nincs elég adat arra, hogy az antibiotikumok is szerepet kapjanak az ISZB megelőzésében.

INFECTIV ENDOCARDITIS PROFILAXIS
Az infectív endocarditis profilaxisát dr. Lengyel Mária professzor asszony (Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet) foglalta össze. Endocarditis során egy endotheliális sérülésen lerakódó thrombocyta depozitumban, bakteriaemia esetén bakteriális kolonizáció és infectív endocarditises vegetáció alakul ki. Bár az infectív endocarditis ritka betegség, a mortalitása még mindig nagyon magas, 20%-ra tehető. Egymillió lakosra vonatkoztatva, évente átlagosan 30 új eset jelenik meg. Profilaxis során a bakteriaemiát kell megszüntetni antibiotikumokkal, olyan betegeken, akiknek endocarditisre hajlamosító szívbetegségük van. Az esetek felében lehet a betegeket prevencióban részesíteni, mert a hajlamosító alapbetegség nem jelenik meg minden esetben. A beavatkozásokról sem mindig ismert, hogy bakteriaemiával járnak, így a profilaxis nem elég hatékony. Alacsony kockázat esetén nem szükséges profilaxis, ebbe a csoportba tartoznak a pitvari szeptumdefektussal, az operált kamrai szeptumdefektussal, az operált koronáriabetegséggel és a pacemakerrel élők. A közepes és a magas kockázati csoportba tartozóknál szükséges az antibiotikum-profilaxis, így szerzett billentyuhibák, hypertrofiás cardiomyopathia és a regurgitációval járó mitrális billentyu prolapsus esetén, amelyek a közepes rizikócsoportba tartoznak. Magas kockázathoz tartozik a mubillentyu, endocarditis az anamnézisben, komplex cyanotikus szívbeteg és a sebészi szisztémás pulmonális shönt.
Fogászati beavatkozás mintegy 10%-ban előzi meg az endocarditis kialakulását. A főként Streptococcus viridansból álló bakteriaemia már a beavatkozás után 30 másodperccel, legfeljebb 10 perccel megjelenik, és 1-4 hetes inkubációs idő telik el az infectív endocarditis fellépéséig. Bakteriaemia nemcsak foghúzáskor lép fel, hanem parodontális mutét és alapos fogmosás során is. Profilaxis nélkül bakteriaemia fogászati kezelést követően évente 1-2 esetben lép fel, 100 esetre vonatkoztatva. A profilaxist igénylő fogászati beavatkozások közé tartozik a foghúzás és a vérzéssel járó egyéb beavatkozások, mint a depurálás, a gyökércsatornát érintő beavatkozások és az intraligamentaris érzéstelenítés. Nem igényel fogászati profilaxist a fogpótlás, fogtömés, fogászati mintavétel és a röntgen. A profilaxisra optimális antibiotikum legyen biztonságos, jól felszívódó, és adjon megfelelő vérszintet. Alkalmazható az amoxicillin, a clindamycin, az ampicillin és a vancomycin, az utóbbi kettő esetleg gentamycinnel kombinálva. Fogászati, légúti, oesophagealis beavatkozásoknál főként Streptococcus viridans a kórokozó, így az erre ható antibiotikumot kell választani. A jelenlegi álláspont szerint a beavatkozás előtt egy órával kell per os vagy fél órával intravénás adagolást végezni. Egyetlen adag elegendő, kivéve a magas rizikójú betegeket, ahol két adag szükséges.
Fogászati beavatkozások esetén a következő standard használható:
Közepes rizikó esetén amoxicillin és ampicillin adható, penicillinallergia esetén viszont 1 g vancomycin adandó intravénásan. Magas rizikójú csoportnál 1,5 mg gentamicinnel kombinálni kell a profilaxist kezelés előtt, a beavatkozás után 6 órával a kezdő adagot ismételni szükséges. Penicillinallergia esetén vancomycin adható gentamicinnel. Reumás láz profilaxisának egyideju fennállásakor clindamycin, claritromycin és azitromycin ajánlható. Staphylococcus aureus fertőzés esetén vancomycin, Gram-negatív kórokozó jelenlétekor cephalosporin adható. A gyakori antibiotikum-adagolás rezisztenciát okoz, pl. heti négyszer adott amoxicillin esetén. Ennek megelőzésére a beavatkozásokat, ha lehet, egy hét elteltével vagy egy ülésben végezzük.
A megfelelő profilaxis alapja, hogy magas kockázatú beavatkozásoknál, magas vagy átlagos kockázatú betegeknél alkalmazzuk, és a megfelelő antibiotikumot adjuk.

AZ AGYÉRBETEGSÉGEK, A SEPSIS, A DIABETES ÉS A KORASZÜLÉS KAPCSOLATA A FOGAGYBETEGSÉGEKKEL

Dr. Nagy Zoltán egyetemi tanár (Országos Neurológiai és Pszichiátriai Intézet) a stroke epidemiológiai vonatkozásával kapcsolatban elsőként a WHO strokedefinícióját említette, amely szerint stroke-nak nevezünk minden olyan hirtelen kialakuló fokális vagy globális tünetegyüttest, amely több mint 24 órán át fennáll, vagy ez idő alatt halált okoz, és nincs más bizonyítható oka, mint az agyi keringésben beállt változás. Míg az ötvenes évek óta a nyugati államokban a stroke mortalitása folyamatosan csökken, hazánkban emelkedő tendencia figyelhető meg. A rizikótényezők között a pitvarfibrilláció, a magas vérnyomás, a myocardialis infarktus, a diabetes mellitus szerepel elsősorban. A betegeknél általában 2-3 rizikófaktor áll fenn együttesen. Az infectív endocarditis mint stroke epidemiológiai tényező meglehetősen ritka, egyes vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a 60 év feletti, elhanyagolt szájhigiénéju lakosság körében mintegy négyszeresére emelkedik a cerebrovascularis betegségek előfordulása.
A bakteriaemiához és a sepsishez vezető kórképeket és orvosi beavatkozásokat dr. Szalka András (Szent László Kórház) egyetemi tanár foglalta össze, kiemelve a beültetett protézisek jelentőségét. A mutéti protézisek fertőződésekor sebfertőzés, haematoma, láz, lokális vagy szisztémás tünetek jelennek meg. Később a panaszok csökkennek, és csak a fájdalom állandósul. Sepsis és meningitis is megjelenhet.
A diabetes mellitus és a fogágybetegség kapcsolatáról Dr. Albrecht Mária egyetemi adjunktus (SOTE, Konzerváló Fogászati Klinika) elmondta, hogy a diabetesben szenvedők közel 100%-a parodontopathiában szenved, amely a nem diabeteses fogágybetegségben szenvedők számával együtt a lakosság mintegy 10%-át érinti Magyarországon. A diabetes és a fogágybetegség együttes fennállásakor az inzulinszükséglet megemelkedik. Cukorbetegségben a nyálszekréció csökken, így a fogak és az íny természetes tisztulása mérsékeltebb. A betegek kb. 2%-ában található ép szájnyálkahártya, 20%-ban gingivitis, 78%-ban parodontitis képe mutatkozik. Az alveoláris csont destrukciója 10 évvel korábban következik be az egészségesekhez képest, így hamarabb válnak fogatlanná. A diabeteses beteget, ha lehet, betegségének kezdetekor fogászati gondozásba kell venni, mert megfelelő kezelés mellett a fogágyelváltozások kevésbé kifejezettek.
Dr. Pál Attila egyetemi tanár (SZOTE, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika) a koraszülésben szerepet játszó rizikótényezők között kiemelte, hogy a fogágy súlyos gyulladásában, a felszabaduló mediátorok, így a prosztaglandin elősegíthetik a méhizom összehúzódását és a szülés idő előtti megindulását. A kórokozók között kiemelkedő a Porphyromonas gingivalis és a Fusobacterium nucleatum, valamint a Lactobacillus korai burokrepedést okozó hatása.
A konferencia összefoglalásaként Dr. Gera István elmondta, hogy a Magyar Fogorvosok Egyesülete 1997-ben adott ki egy körlevelet, amely az 1990-es Amerikai Szívsebész Társaság adatai alapján ajánlotta a profilaxis alkalmazását a fogorvosok számára. Kötelező protokoll még nem jelent meg. A profilaxis pontos megtartása és ennek dokumentálása a betegek és az orvosok védelmét is szolgálja. A kezeléshez lényeges az anamnézis pontos ismerete, mert az endocarditises esetek hátterében 25&SHY;30%-ban fogászati kezelés áll. Felmérések szerint a fogorvosok 39%-a alkalmazza a profilaxist, de az új ajánlás szerinti egyszeri adagolást még csak 5% választja. Bár a század elején még minden infekciós betegséget góc eredetunek tekintettek, ez a tendencia az ellenkezőjére fordult, és egyre kevésbé ismerték el egy betegség gócos eredetét. Ma ismét a figyelem középpontjába került, hiszen a kutatások cardiovascularis és a cerebrovascularis betegségek és a bakteriaemia között szoros összefüggést mutatnak.
Dr. Bánóczy Jolán elmondta, hogy a gócbetegség szervezeti összefüggéseit kutató vizsgálatok számos egybeesést mutattak, de a valós kapcsolatokat csak egy nagyméretu prospektív vizsgálattal lehetne feltárni. A budapesti és a szegedi orvostudományi egyetem együttmuködve multicentrikus vizsgálatot tervez, a részletek még nem kerültek kidolgozásra. A kutatást segíti, hogy a fogorvosok és a társszakmában gyógyító általános orvosok között évek óta jó a kapcsolat.

Dr. Lázár Anikó

AMOXICILLIN FELNŐTT
2 g per os GYERMEK
50 mg/kg
AMPICILLIN 2 g iv. 50 mg/kg
(Ha a gyógyszer szájon át
nem adagolható)
CLINDAMYCIN 600 mg per os 20 mg/kg
(Penicillinallergia esetén) vagy iv.

A maxillo-facialis régió daganatmegelőző állapotainak és rosszindulatú daganatainak komplex kezelése

ÁLTALÁNOS RÉSZ

- A "komplex kezelés' alatt a megfelelő szövettani diagnózis után végzett sebészi, sugaras és gyógyszeres terápiát értjük, kiegészítve a daganatos betegek gondozásával, szükség szerinti protetikai, sebészi vagy más jellegű rekonstrukcióval, rehabilitációval.

- A stomato-onkológiai és maxillo-facialis daganatkezelés anatómiai határai:
A fejen és a nyakon elhelyezkedő elváltozások tartoznak ide, kivételt képez azonban az intracranium, szem, fül, gége és a pajzsmirigy. Így több, a fül-orr-gégészettel, szemészettel (pl. orbita) határos, sőt egymást fedő anatómiai terület is van, de ez természetes, nemzetközileg elfogadott álláspont. A szakma szigorú behatárolása helytelen lenne, és gátolná a szakorvosképzést, ami a stomato-onkológiai centrumok egyik legfontosabb feladata.

- A sebészi kezeléssel kapcsolatban hangsúlyozni kell, hogy mindenfajta tumoreltávolítással egy időben funkcionális helyreállításra kell törekedni, ezért erre a részletes részben csak érintőlegesen térünk ki.

MAGYARÁZÓ
- A daganatos betegek gondozásának, ellenőrzésének mindig ott kell történni, ahol a fő kezelést végezték és ahol időben be tudnak avatkozni, ha recidiva jön létre. Az ellenőrzést a gyógyítást végző teamnek rendszeresen kell végezni. A testi és lelki rehabilitáció egyaránt lényeges.

- A "radikális műtét" alatt a regionális metastasisok és a primer tumoregyüttes eltávolítását értjük. Ott, ahol a disszekció külön meggondolás tárgyát képezi, kitérünk a kérdésre.

RÉSZLETES RÉSZ

1. DAGANATMEGELŐZŐ ÁLLAPOTOK

1.1. KONZERVATÍV KEZELÉS
Az exogén tényezők kiküszöbölése igen fontos (letört fogak, rossz fogművek, dohányzás, alkohol stb.). A kezelés megkezdése előtt próbaexcisio végzendő. A konzervatív kezelést legfeljebb 2 hónapig lehet végezni, ennek eredménytelensége esetén komolyan kell mérlegelni az aktív gyógymódokat.

1.2. SEBÉSZI KEZELÉS
Cryoterápia, elektrocoagulatio, lézerkezelés, sebészi kimetszés, ezt követően observatio jön szóba.

2. MALIGNUS DAGANATOK KEZELÉSE

2.1. AJAK

T1-T2: Sebészi eltávolítás (quadrátexcisio) vagy cryosebészet. Radikális műtét után postoperatív sugárkezelés nem szükséges.

Definitív sugárkezelés akkor jön szóba, amennyiben műtét nem lehetséges. Ilyenkor a primer tumor és a nyaki régió perkután sugárkezelését végezzük ultrafeszültségű sugárforrással 50 Gy dózissal, ezt követően a primer tumor interstitialis AL irradiatioja, lehetőleg frakcionáltan 20 Gy összdózissal. Amennyiben a frakcionálás nem megoldható, úgy egy ülésben 10 Gy AL kezelés végzendő 0,5 cm-re számítva a perkután kezelést követően.

T3: Sebészi eltávolítás (quadrátexcisio és rekonstrukció) és postoperatív sugárkezelés. Amennyiben a nyaki régiók szabadok, de a resectiós vonalak épsége kérdéses, úgy a tumorágy perkután sugárkezelése javasolt ultrafeszültségű sugárforrással 50 Gy összgócdózissal. Ezt követően interstitialis boost kezelés javasolt, mely történhet moulage technikával is AL kezelés formájában, lehetőleg frakcionáltan 20 Gy összdózissal. Nyaki nyirokcsomók műtétje után mindkét nyakfél sugárkezelése szükséges ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal.

T4: Radikális műtét (quadrátexcisio, mandibularesectio, maxillaresectio és rekonstrukció) és postoperatív sugárkezelés lokoregionálisan ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal.

Palliatív sugárkezelés: mindig ultrafeszültségű sugárforrással történik. A leadott összgócdózis a tumor kiterjedésétől és a beteg általános állapotától függ (30-60 Gy között).

Amennyiben bármely ajaktumor esetében fizikális vizsgálattal, CT-vel vagy ultrahangos vizsgálattal nyaki nyirokcsomóáttétre gyanú van, funkcionális vagy radikális disszekciót kell végezni.

2.2. BUCCA

Tl-T2: Radikális műtét. Amennyiben a resectios vonalak épek, úgy postoperatív sugárkezelés nem végzendő. Amennyiben a resectiós vonalak nem épek, úgy sugárkezelés mindenképpen javasolt 50 Gy összgócdózissal perkután ultrafeszültségű sugárforrással, melyet interstitialis vagy intracavitalis HDR-AL boost kezelés követhet a beteg általános állapotától függően.

A buccacarcinoma sebészi és sugárkezelés során figyelembe kell venni azt a körülményt, hogy ha sebészileg károsítjuk a mandibula periosteumát és/vagy csontállományát, a csont radionecrosisa jöhet létre. Ezért a komplex kezelést úgy kell irányítani, hogy ez a szövődmény elkerülhető legyen. A sebészi excisiót egy ülésben sebészi rekonstrukciónak kell követni. Nyálkahártyapótlás elengedhetetlen, különben nagyfokú, tartós szájzár a következmény. A primer műtéttel egy időben funkcionális vagy radikális disszekció.

T4: A radikális műtétet követően a postoperatív perkután irradiatio minden esetben javasolt, lokoregionálisan ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal. Amennyiben radikális műtét nem lehetséges, úgy ia. kemoterápia után palliatív sugárkezelést végzünk lokoregionálisan lehetőleg 60 Gy összgócdózissal.

2.3. GINGIVA

Tl-T2: Radikális műtétet követően, amennyiben a resectiós vonalak épek, úgy postoperatív sugárkezelés nem szükséges. A resectiós vonalak tumoros érintettsége esetében reoperatio szükséges. Inoperábilis (klinikai inoperabilitás, a beteg beleegyezésének hiányában stb.) esetekben 50 Gy összgócdózisú perkután sugárkezelést végzünk ultrafeszültségű sugárforrással, melyet intracavitalis HDR-AL-boost kezelés formájában egészítünk ki 20 Gy dózissal frakcionáltan.

T3: Radikális műtétet követően csak abban az esetben végezhető irradiatio, ha a megmaradt csontoknak a vérellátása nem károsodott, akkor lokoregionális postoperatív sugárkezelést végzünk ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal. Inoperábilis esetekben lokoregionális perkután sugárkezelést végzünk ultrafeszültségű sugárforrással 60-70 Gy összgócdózissal. A kiegészítő boost kezelést a beteg általános állapotától tesszük függővé. A citosztatikus kezelést mérlegelni kell, ha emellett döntünk, akkor azt a sugárkezelés előtt kell végezni.

T4: A radikális műtétet követően lokoregionális postoperatív besugárzás végzendő ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal. Inoperábilis esetekben a sugár- és gyógyszeres kezelés célja palliatio, melynek dózisát minden esetben a tumorkiterjedés és a beteg általános állapota határozza meg.

2.4. SUBLINGUA

T1-T2: Amennyiben a resectiós vonalak épek, úgy postoperatív sugárkezelés vagy citosztatikus kezelés nem szükséges. Ellenkező esetben definitív lokoregionális sugárkezelés (lásd a T3 nagyságrendű gingiva tumoroknál).

T3: A radikális műtét után postoperatív sugárkezelés minden esetben indokolt lokoregionálisan ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal. Inoperábilis esetekben lokoregionális citosztatikus kezelés, ezt követően besugárzás ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal, melyet követően kiegészítő boost sugárkezelés mérlegelendő HDRAL formájában 20 Gy összdózissal frakcionáltan.

T4: A radikális műtétet követően lokoregionális ultrafeszültségű sugárforrással végzett irradiatio mindenképp indokolt 60 Gy összgócdózissal. A palliatív sugárkezelés dózisát minden esetben a tumorkiterjedés és a beteg általános állapota határozza meg.

2.5. NYELV

Tl-T2: Radikális műtétet követően, amennyiben a resectiós vonalak épek, a postoperatív sugárkezelés nem szükséges. Inoperabilitás esetében definitív sugárkezelés végzendő ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal, melyet követően HDR-AL boost kezelést végzünk 20 Gy összdózissal frakcionáltan.

T3: A radikális műtétet követően lokoregionális sugárkezelés végzendő ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal. Az esetlegesen szóba jövő interstitialis boost kezelést a primer tumor elhelyezkedése és a beteg általános állapota határozza meg.

T4: A radikális műtét után lokoregionális besugárzás javasolt 60 Gy összgócdózissal ultrafeszültségű sugárforrással.

Inoperábilis tumoroknál palliatív sugárkezelés jön szóba, melynek dózisát a tumorkiterjedés és a beteg általános állapota határozza meg.

T3-T4: Daganatok esetében a lokális vagy szisztémás citosztatikus kezelés mérlegelendő, összehangolva a sugárkezeléssel (mindig az előtt!).

2.6. KEMÉNYSZÁJPAD

Tl-T2: Radikális műtét és ép resectiós szélek mellett postoperatív sugárkezelés nem szükséges. Nem radikális műtét után reoperáció, ha ez valami ok miatt nem végezhető el, akkor perkután lokoregionális irradiatio javasolt ultrafeszültségű sugárforrással 60 Gy összgócdózissal, melyet intracavitalis HDRAL moulage technikával kiegészíthetünk 20 Gy összgócdózissal frakcionáltan.

T3-T4: Postoperatív sugárkezelés a radikális műtétet követően minden esetben indokolt a Tl-T2 tumoroknál leírtakéhoz hasonló technikával. Inoperábilis esetekben palliatív sugárkezelés jön szóba, melynek dózisa egyénileg ítélendő meg.

2.7. ARCÜREG

Maxilladaganatok esetében a radikális műtétet (legtöbbször disszekció nélkül!) úgy kell végezni, hogy az arcbőr varratvonalai alatt csontos alap vagy megfelelő lágyrész maradjon. Ez azért fontos, mert a műtét+irradiacio után a bőr vérellátásának meggyengülése bőrnecrosist okozhat. A bőrnecrosis ebben az esetben defektust képez a szájüreg, arcüreg, orrüreg komplexum felé.

Tl-T2: Radikális műtét. Amennyiben a sebszélek épnek bizonyulnak, a szövettani feldolgozás során postoperatív sugárkezelés nem szükséges. Amennyiben műtét nem történik, úgy lokoregionális besugárzás ultrafeszültségű sugárforrással 60-70 Gy összgócdózissal.

T3-T4: A radikális műtét után postoperatív besugárzás mindenképp indokolt 60 Gy összgócdózissal ultrafeszültségű sugárforrással. Moulage technikával HDR-AL boost kezelést végezhetünk intracavitalisan abban az esetben, ha a műtéti resectiós vonal tumormentessége bizonytalan volt (0,5 cm szövetmélységre számítva 4x3 Gy dózissal). Amennyiben a sugárkezeléstől a tumor operábilissá válása várható, úgy preoperatív besugárzás végezhető ultrafeszültségű sugárforrással 30 Gy összgócdózissal, melyet a műtét után komplettálunk ugyancsak 30 Gy összgócdózisú ultrafeszültségű sugárkezelés formájában.

Inoperábilitás esetén lokoregionális ultrafeszültségű sugárkezelést végzünk 60-70 Gy összgócdózissal. A regionális vagy szisztémás citosztatikus kezelés mérlegelendő, összhangban a sugárkezeléssel.

2.8. RETROMAXILLARIS CARCINOMÁK

Itt főleg a pl. palatinából kinduló malignus folyamatokra gondolunk. Jó vérellátásuk és helyzetük miatt első lépésben ia. citosztatikus kezelés javasolt. Ezután:

T2-T3 daganatok esetében radikális műtét (disszekció a vizsgálatok függvényében). Postoperatív ia. kemoterápia vagy sugárkezelés (azonos, mint a szájgarattumorok esetében).

T4 daganatok: Gyakorlatilag csak palliatív kezelés (sebészi megkisebbítés, sugárkezelés, mint a T4 maxilladaganatok esetében).

2.9. SZÁJGARAT

A tonsilla körüli daganatoknál preop. ia. citosztatikus kezelés javasolt. A mellső fal tumorainál alternatívaként szóba jöhet a tumorextirpatio vagy primer ultrafeszültségű sugárkezelés 60-70 Gy összgócdózissal. A többi lokalizációknál (laterális-, hátsó-, felső fal tumorainál) a T stádiumtól függetlenül tumorextstirpatióra kell törekedni, melyet minden esetben lokoregionális posztoperatív sugárkezelés követ ultrafeszüJtségű sugárforrással 60-70 Gy összgócdózissal.

Ugyancsak posztoperatív besugárzás végzendő a fenti feltételek mellett az összes nyaki metastasissal járó operált esetekben is. Amennyiben a műtét nem jön szóba, úgy minden esetben a lokoregionális besugárzás megkísérelendő 60 Gy összgócdózissal. Inoperábilis esetekben általában palliatív sugárkezelés jön szóba, melynek dózisát egyénileg kell elbírálni.

3. NYÁLMIRIGY

3.1. PAROTIS DAGANATOK

A fej-nyak tumorok különleges részét alkotják. A fizikális vizsgálatokkal, CT, Ultrahang, MR a pontos diagnózishoz igen közel lehet jutni. Ezért a preop. pontos szövettani diagnózis csak abban az esetben elengedhetetlen, ha a radikális műtét csonkolással jár (an. facialis egyes ágainak vagy teljes egészének eltávolítása, csontresectio stb.). A tokkal bíró, körülhatárolt daganatok szövettani vizsgálata így műtét közben vagy után történik. Az infiltratíve kiterjedő tumorok preop. szövettani vizsgálata elengedhetetlen.

Tokkal bíró daganatok: radikális eltávolítás (subtotalis vagy totalis konzervatív parotidectomia). Ezután a szövettan birtokában mérlegelendő az esetleges sugár- vagy citosztatikus kezelés.

Infiltratíve terjedő daganatok: ia. kemoterápia után radikális parotidectomia (disszekció együtt), majd sugárkezelés.

A posztoperatív perkután sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással történik 60 Gy összgócdózissal. A besugárzott mező a műtéti területet és a subdigastricus és a hátsó felső parajugularis nyirokcsomó csoportot is magába foglalja. Inoperábilis esetekben palliatív sugárkezelést végzünk 60 Gy összgócdózissal.

3.2. SUBMANDlBULARIS ÉS SUBLINGUÁLIS NYÁLMIRIGY

Radikális műtét, majd a T stádiumtól függetlenül agresszivitásuk miatt minden esetben posztoperatív sugárterápia indokolt ultrafeszültségű sugárforrás formájában 60 Gy összgócdózissal.

3.3. KISNYÁLMIRIGYEK

Radikális műtét ( a retromaxillaris elváltozások külön!), majd postoperatív sugárkezelés, ami megegyezik a submandibuláris és sublinguális nyálmirigyeknél leírtakéval.

3.4. MANDIBULA

A radikális sebészeti kezelés az elsődleges, osteosarcoma esetén preop. és postop. kemoterápia, mint a végtag osteosarcoma kezelés. A sugárérzékeny Ewing-szarkóma rendszerbetegség, melynek a mandibulán történő manifestatiója csupán a betegség megnyilvánulása, ezért ez esetben is a kemoterápia preferálandó. A sugárkezelés csak mint ennek kiegészítő kezelése jöhet szóba.

3.5. LÁGYRÉSZ

Elsődleges a radikális műtét.

Preoperatív sugárkezelés végezhető nem resecálható daganatok esetében, ha attól az operábilissá válása várható (30 Gy összgócdózissal, ultrafeszültségű sugárforrással).

Posztoperatív sugárkezelés indikált T2-től kezdődően minden tumornál. A régiók sugárkezelését a műtét után csak bizonyítottan érintett nyirokcsomók esetében végezzük, vagy ha a régiók sebészi ellátása nem volt elvégezhető (50-60 Gy összgócdózis ultrafeszültségű sugárforrással).
4. NYAKI METASTASISOK ELLÁTÁSA

Elsődleges a funkcionális vagy radikális disszekció. A maxillo-facialis régió daganatainál T3-T4 esetében az elektív nyaki sugárterápia nem kimutatható nyaki nyirokcsomók esetében is ajánlott ultrafeszültségű sugárforrással 50 Gy összgócdózissal. Független a primer tumor nagyságától minden olyan Nl-N2 nyirokcsomó státusnál posztoperatív irradiatio javasolt, ha a tumor extracapsuláris terjedést mutatott, vagy ha legalább is két régióban áttétet adott. A postoperatív sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással történik 60-70 Gy összgócdózissal.

A T státustól függetlenül, amennyiben radikális nyaki dissectio nem volt elvégezhető, vagy a nyaki nyirokcsomó metastasisok inoperábilisak voltak, ultrafeszültségű sugárforrással besugárzás végzendő 60 Gy összgócdózissal.

Összeállította: PROF. DR. SZABÓ GYÖRGY, PROF. DR. NÉMETH GYÖRGY.
(idézve a Magyar Fogorvosból)

A parodontium megbetegedéseinek ellátása

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
A parodontium megbetegedéseinek ellátása
Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma

A./ PLAKK OKOZTA GINGIVITIS KEZELESE

I. Alapvető megfontolások

1. A megbetegedés elnevezése
Plakk okozta gingivitis

2. A megbetegedés definíciója
A plakk okozta gingivitis a leggyakoribb gyulladásos parodontális kórkép. Oka a nem kielégítő egyéni szájhigiéne következtében felhalmozódó dentális plakk és calculus. Fő tünete: Az ínyvérzés, az ínyszél színének elváltozása és az ínyszél duzzanata.

II. Diagnózis

1. Anamnézis

1.1. Általános anamnézis - családi, szociális, magatartási, táplálkozási szokások, krónikus betegségek (különös tekintettel az endocrin, immunológiai, keringési betegségekre), terhesség, gyógyszerszedés

1.2. Parodontális anamnézis - az íny és parodontális tünetek kezdete, ínyvérzés, fogmosási gyakorlat, száj higiénés eszközök használata

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Betegvizsgálat
A száj higiénés állapotának vizsgálata
A száj higiénés állapotáról a dentális plakk mennyisége, a fogkő-felhalmozódás mértéke és a plakk retenciós tényezők jelenléte ad képet. A kis mennyiségű plakk szabad szemmel nem látható. A nagytömegű vastag plakk már szabad szemmel is jól látható, szondával karcolható. A pontosabb diagnosztika érdekében, valamint a beteg számára demonstrációs célokból célszerű a dentális plakkot plakkfestő folyadékkal, vagy tablettával megfesteni. A plakk mennyiségét az epidemiológiai vizsgálatoknál használatos különböző plakk-indexek segítségével is értékelhetjük. Az íny vizsgálata
Értékeljük az íny színét, formáját, konzisztenciáját, az interdentális papillák alakját, a feszes keratinizált íny szélességét, a mucogingivalis határvonal jellegét, a vestibulum mélységét, az ínyszél közelében tapadó frenulumoknak és izomrostoknak az ínyszélhez való viszonyát.
Az ínyvérzési index százalékosan fejezi ki az íny vérzést mutató vizsgálati egységek arányát, az összes vizsgált egységhez viszonyítva. Az ínyvérzést általában egy-egy fog hat felszíne mentén vizsgáljuk (a fogfelszín distalis, középvonali és mesialis oldalán mind orálisan, mind buccalisan). így pl. 28 fogat véve alapul, ha valakinek a lehetséges 168 felszín közül 42 felszínén mutatkozott vérzés, akkor az ínyvérzési index pontosan 25%. (42:165x100).

2.2. Képalkotó vizsgálatok
A csontos parodontium állapotáról röntgen felvételen tájékozódhatunk. Áttekintő, előzetes diagnosztikus célból megfelelő az orthopantomograph felvétel. Ez azonban nem ad kellő éles részleteket, ezért legtöbb esetben szükséges intraorális fogfelvételeket is készíteni. Ez lehet szárnyas film vagy standard beállítású periapicalis fogfelvétel. A szárnyas film előnye, hogy viszonylag vetülés mentesen ad éles képet a fogkorona approximális felszíneiről és az interdentális csontseptumról.

2.3. Laboratóriumi vizsgálatok
Szükség szerint végzendő.

III. Terápia

1. Terápiás eljárások

1.1. Száj higiénés motiváció és előzetes száj higiénés instrukciók
Plakkfestő folyadék vagy tabletta segítségével a beteg számára láthatóvá tesszük a dentális plakkot és demonstráljuk a szájhigiénés hiányosságokat. Felhívjuk a beteg figyelmét arra, hogy az ínygyulladás alapvető oka a nem megfelelő fogmosási technika, ill. a nem megfelelő minőségű tömésekben és pótlásokban keresendő.

1.2. Professzionális szájhigiénés kezelés
A supra,- és subgingivális fogkövek (depurálás) és a plakk retenciós tényezők eltávolítása.
A depurálás és gyökérsimítás célja az ínygyulladás megszüntetése, a gyulladásos tapadásveszteség további progressziójának megállítása azáltal, hogy a gyulladásért felelős bakteriális tényezőket eltávolítjuk. Nagyon sok klinikai vizsgálat bizonyította, hogy alapos supra- és subgingivális depurálás után drámai módon csökken a subgingivális Gram- negatív anaerob baktériumok száma és a supragingivális plakk összetétele a dominánsan Gram negatív, anaerob flórától a dominánsan Gram pozitív, aerob flóra irányába tolódik el

A professzionális mechanikai tisztítás eszközei

A supra- és subgingivális depurálás eszközei a következőképpen csoportosíthatók:
* Kézi eszközök:
o depurátorok
o kürettek
+ univerzális kürettek
+ specifikus kürettek
+ periimplantalis kürettek
* Gépi eszközök:
o ultraszonikus depurátorok
o szonikus depurátorok
o lézer depurátorok
o egyéb műszerek

Depurálás technikája
A kézi műszerekkel végzett depurálás helyes technikája, ergonómiája több tényezőtől függ-

Supragingivális depurálás technikája
A supragingivális depurálás kényelmesebb, technikailag könnyebb és igénytelenebb formája a sonikus vagy ultrasoknikus depurálás. Ilyenkor a depurátor vibráló vége zúzza porrá a fogköveket és tisztítja meg a fogakat. Depuráláskor a műszert a fog felszínével párhuzamosan, állandóan mozgatva, enyhe nyomással vezetjük. A vibráló műszervég a hűtővízből permetet képez. Ennek a hűtővíz permetnek veszélyes mellékhatásai vannak

Subgingivális depurálás és gyökérsimítás
A subgingivális depurálás és gyökérsimítás lényegesen bonyolultabb és nagyobb felkészültséget igényel, mint a supragingivális. A subgingivális fogkövek keményebbek és szívósabban tapadnak a fognyakon. A művelet során a vizuális kontroll is limitált vagy teljesen hiányzik. Legtöbbször az operátor csupán tapintással tájékozódik. A tasakfal jelentős mértékben korlátozza a mozgási lehetőséget. Subgingivális depuráláshoz ma leginkább univerzális és felület specifikus (Gracey) küretteket alkalmazunk. Ultrasonikus depurátorokkal is végezhető subgingivális depurálás, azonban ezt követően a gyökérsimítást mindig kézi műszerrel kell elvégezni.

3. Plakk retenciós faktorok eliminálása

Ennek kapcsán a következő lokális faktorok eliminációjára kerül sor:
- túlérő tömések korrekciója
- hibás koronaszélek korrekciója
- hibás hézagfogak korrekciója
- plakk retenciót okozó carieses léziók ideiglenes ellátása
- nyitott kontakt pontok korrekciója
- fogak anatómiai hibáinak korrekciója
- orthodontiai korrekciók

Az elálló tömésszélek korrekciója. Az amalgám töméseket vagy finom, láng alakú finírozó vídia fúróval korrigáljuk, vagy speciális reciprok mozgást végző reszelővel (EVA rendszer) polírozzuk. A kompozit töméseket finom, láng alakú gyémánt finírozó/polírozó fúrókkal, vagy/és az EVA rendszer reszel őivel korrigáljuk, majd finom polírozó csíkokkal polírozzuk.
A túlérő koronaszél korrekciója már sokkal nehezebb. Ilyenkor választhatunk a korona/híd pótlás eltávolítása és jó minőségű, szigorúan supragingivális széli zárású ideiglenes korona/híd munka elkészítése és a hídváz szájban elvégzett korrekciója között. Helyi érzéstelenítésben vidia fissura fúróval, vagy speciális vidia korona felvágóval nagyon óvatosan az íny alá menő, elálló koronaszélt levágjuk, majd 1-2 mm-rel supragingiválisan alakítjuk ki az új koronaszélt. A koronaszélt polírozó gyémánt fúrókkal simára polírozzuk. Approximálisan itt is alkalmazható az EVA rendszer.
Az íny szél közelében kifejlődő, ellátatlan III, IV. V. osztályú szuvas üregek jelentős plakk retenciót okoznak és lehetetlenné teszik a fogak plakk mentesítését. Ezért ezeket az üregeket ideiglenesen, kivételes esetben végleges töméssel el kell látni. Mivel gyulladt íny mellett dolgozunk, ajánlatos kofferdam izolálás alkalmazása. A nyitott kontakt pont étel beékelődéshez vezet, amely jelentős mértékben rontja a szájhigiénés kilátásokat. A kontakt pont korrekciójára szóba jöhet orthodontiai kezelés, a kontakt pont kiépítése vagy esetleg olyan mértékben történő kiszélesítése, amely már könnyen tisztíthatóvá teszi a fogközt.
A fogkorona anatómiai hibái: A leggyakoribb plakk retenciós hiba a zománc gyöngy, az íny alá terjedő oldal barázdák elsősorban a felső front fogak palatinális felszínén, vagy az éles fognyaki ék alakú kopások. Ezeket finom tűgyémánttal kell elsimítani és polírozni, a fognyaki kopásokat pedig töméssel lehet ellátni.
A torlódott, mesialisan bedőlt, rotációban lévő fogak, vagy ectopias fogak tisztítása nehéz, sokszor lehetetlen. Ezért mérlegelnünk kell azt a tényt, hogy elvileg aktív stádiumban lévő parodontális gyulladásban az orthodontiai kezelés kontraindikált. Ezért előbb mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a gyulladás megszűnjön, a száj higiéné javuljon, és ezt követően kerülhet sor a fogszabályzó kezelésre.

4. A tökéletes egyéni száj higiénés technika kialakítása - utólagos száj higiénés instrukció
Az utólagos egyéni szájhigiénés gyakorlatot csak a professzionális szájhigiénés kezelési fázis sikeres lezárásával kezdhetjük el. Amennyiben a professzionális szájhigiénés kezeléssorozatban eltávolítottuk a supra- és subgingivális dentális plakkot és minden plakk retenciós tényezőt, ezzel egyben megteremtettük a hatékony egyéni szájhigiéne legfontosabb objektív feltételeit is, a sima tisztítható fogfelszíneket. Addig ugyanis hiába tanítjuk páciensünket a legkifinomultabb fogmosási technikára vagy fogselyem használatára, amíg a fogait fogkövek borítják, vagy elálló approximális tömésszélek zárják le a fogközöket
Az egyéni mechanikai plakk kontroll legfontosabb eszköze a fogkefe és a fogkefével végzett fogmosás. Azonban magában a fogkefével végzett tisztítás a legtöbb esetben nem elégséges, mivel az interdentális területek fogkefével csak részben vagy egyáltalán nem érhetők el. A hagyományos fogkefék mellett vannak speciális célokra készült fogkefék. A professzionális száj higiéniában használt polírozó kefék működési elvét használják ki az oscilláló félkörkörös mozgásokat végző elektromos fogkefék és az ultrahang rezgés tartományban dolgozó ultrasonikus fogkefe, amelyek nem csupán mechanikai dörzsöléssel, hanem a fogkefe szálak által továbbított alacsony energiatartamú, ultrahang-frekvenciájó rezgésekkel fellazítják és eltávolítják a dentális plakkot.

Interdentális fogtisztító eszközök
Elsősorban a hagyományos fogkefékkel el nem érhető approximális fogfelszínek tisztítását szolgálják:
- fogselyem
- superfloss
- gépi interdentális fogtisztító eszközök

5. Eredmény/Vizsgálatok/Indikátorok
A végleges diagnózis azon alapul, hogy a gingivalis/parodontális szövetek hogyan reagáltak a dentális plakk eltávolítására és rendszeres távoltartására. A terápia sikere és kimenetele alapján az esetek újabb három diagnosztikai csoportba sorolhatók:

1. Gyógyult plakk okozta gingivitis
Amennyiben a klinikai tünetek megszűntek, a szájhigiéne jó, nincs jelentős plakk és fogkőképződés a beteg gyógyultnak nyilvánítható. Ez azonban nem jelentheti páciensünk végleges elbocsátást. Továbbra is rendszeres motivációra és időszakos száj higiénés instrukcióra szorul
2. Nem gyógyult plakk okozta gingivitis
Amennyiben a klinikai tünetek nem szűntek meg, a szájhigiéne nem kielégítő, további plakk és fogkőképződés észlelhető, a beteg ismételt professzionális száj higiénés kezelésre és instrukcióra, majd újabb ellenőrző vizsgálatra szorul. Mindezt addig kell megismételni, amíg tökéletes egyéni szájhigiénét nem érünk el és a beteg gyógyultnak nem nyilvánítható.
3. Kondicionált gingivitis
A plakk képződésen kívül több általános tényező is hozzájárulhat a gingivitis fenntartásához. Ezek között szerepelhet a hormonális, hematológiai faktorokon keresztül a HIV infekcióig nagyon sok tényező. Ilyen esetben a fogorvosnak a beteg általános kivizsgálását kell kezdeményeznie, hogy kiderüljön, milyen tényező miatt nem gyógyul meg a beteg. Szükség szerint parodontológus szakorvosi ellátás indikált.

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

1. Ellenőrzés
Egy-két hónappal később ellenőrzés, a szájhigiénés és gingivális index értékek ismételt rögzítése, valamint a kiindulási értékekkel való összehasonlítása és újraértékelés. Ennek függvényében a fenntartó kezelés megtervezése.

VI. Irodalomjegyzék
1. Parodontológia (szerk.) Gera I. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005.
2. Fog és Szájbetegségek Szakmai Kollégium - Parodontológiai módszertani levél, 2002.

B./ PLAKK OKOZTA PARODONTITIS KEZELESE

I. Alapvető megfontolások

1. A megbetegedés elnevezése
Plakk okozta krónikus parodontitis

2. A megbetegedés definíciója
A krónikus parodontitis lényegesen gyakoribb kórforma, mint az agresszív. Oka a dentális plakk és bizonyos többé-kevésbé már feltárt általános szervezeti rizikó tényezők és helyi hajlamosító faktorok. Jellemzője az ínygyulladás, ínyvérzés, horizontális csontpusztulás, 4-6 mm mély lágyrész tasakok.

II. Diagnózis

1. Anamnézis

1.1. Általános anamnézis - családi, szociális, magatartási, táplálkozási szokások, krónikus betegségek (különös tekintettel az endocrin, immunológiai, keringési betegségekre), terhesség, gyógyszerszedés

1.2. Parodontális anamnézis - az íny és parodontális tünetek kezdete, ínyvérzés, fogmosási gyakorlat, szájhigiénés eszközök használata

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Betegvizsgálat
Az egyéni szájhigiéne értékelése, a szájhigiénés és gingivális státus, valamint a parodontális tapadásveszteség, tasakmélység és fog mobilitási értékek rögzítése.
A száj higiénés állapotának vizsgálata
A száj higiénés állapotáról a dentális plakk mennyisége, a fogkő-felhalmozódás mértéke és a plakk retenciós tényezők jelenléte ad képet. A kis mennyiségű plakk szabad szemmel nem látható. A nagytömegű vastag plakk már szabad szemmel is jól látható, szondával karcolható. A pontosabb diagnosztika érdekében, valamint a beteg számára demonstrációs célokból célszerű a dentális plakkot plakkfestő folyadékkal, vagy tablettával megfesteni. A plakk mennyiségét az epidemiológiai vizsgálatoknál használatos különböző plakk-indexek segítségével is értékelhetjük.
Az íny vizsgálata
Értékeljük az íny színét, formáját, konzisztenciáját, az interdentális papillák alakját, a feszes keratinizált íny szélességét, a mucogingivalis határvonal jellegét, a vestibulum mélységét, az ínyszél közelében tapadó frenulumoknak és izomrostoknak az ínyszélhez való viszonyát.
Az ínyvérzési index százalékosan fejezi ki az íny vérzést mutató vizsgálati egységek arányát, az összes vizsgált egységhez viszonyítva. Az ínyvérzést általában egy-egy fog hat felszíne mentén vizsgáljuk (a fogfelszín distalis, középvonali és mesialis oldalán mind orálisan, mind buccalisan). így pl. 28 fogat véve alapul, ha valakinek a lehetséges 168 felszín közül 42 felszínén mutatkozott vérzés, akkor az ínyvérzési index pontosan 25%. (42:165x100).
A parodontális pusztulás mértékének vizsgálata
A rögzítő apparátus vizsgálatakor elsősorban a gyulladás következtében kialakult pusztulás mértékét vizsgáljuk és regisztráljuk. A vizsgálat kiterjed a sulcus mélységének, a tapadási nívónak, az ínyrecessio mértékének és morfológiájának, a betegség aktivitásának, a furcatio érintettségének és a fog mobilitásának értékelésére.
- A sulcus mélységének mérése
A gingivális sulcus mélységének meghatározását kalibrált parodontális szondával végezzük. A legelterjedtebb a milliméter beosztású (1,2,3,5,7,8,9,10 mm) Williams szonda, Michigen szonda. Amennyiben az aktuális tasak mélységére vagyunk kíváncsiak, az ínyszél és a tasak fundusa közötti távolságot határozzuk meg. Megadhatjuk az egy fog melletti legmélyebb tasak értékét, de mérhetjük és értékelhetjük a fog hat felszíne mellett is a tasak mélységét. A mérést a fog hossztengelyével párhuzamosan tartott szondával, enyhe, kb. 20-25 grammos erővel végezzük. A mért érték azonos tapadásveszteség mellett is nagyban függvénye a tasakfal gyulladásának, a szonda méretének, a behatolás irányának és az alkalmazott nyomóerőnek. A klinikailag mért érték soha nem egyezik meg a valódi, hisztológiai tasakmélységgel, és még kevésbé tükrözi a valódi parodontális pusztulás mértékét
- A parodontális tapadási nívó értékelése
Amennyiben a valódi parodontális tapadási nívót akarjuk regisztrálni, a zománccement határ és a tasak fundusa közötti távolságot kell meghatároznunk. Ezt nevezzük klinikai tapadási nívónak, vagy angol terminológiával clinical attachment levél (CAL). Az aktuális szondázási mélység és a klinikai tapadási nívó közötti különbség az ínyrecessio mértékével egyenlő. ínyduzzanat, ínyhyperplasia esetében ez az érték negatív . A klinikai szondázási mélység és a tapadásveszteség mérési pontosságát több tényező befolyásolja. Azonos klinikai állapot mellett a mért érték függ a parodontális szonda vastagságától, a szonda bevezetésének irányától, a fog anatómiai adottságaitól (fog kontúrja), a szondázáskor alkalmazott nyomástól és nem utolsó sorban a gyulladásos ödéma és kollagén veszteség mértékétől.
- A feszes íny szélességének vizsgálata
Parodontális szondával mérhető & feszes vagy a keratinizált íny szélessége is. A feszes íny szélességének értéke a keratinizált íny szélességének és a sulcus mélységének a különbsége. Funkcionális és terápiás szempontból nagyon fontos a sulcus/tasak bázis és a mucogingivalis junctio közötti távolság, azaz a feszes íny szélességének meghatározása. A mindenkori feszes íny szélessége az ínyszél és mucogingivalis junctio közötti távolság és a sulcus/tasakmélység különbsége. Ez az érték nem tévesztendő össze a keratinizált íny szélességével, amely magába foglalja a teljes ínyszél és mucogingivalis határ között mért távolságot. Normál körülmények között a keratinizált és a feszes íny szélessége közötti különbség 1-1,5 mm, azaz a fiziológiás sulcus gingivae mélysége. A feszes íny fiziológiás szélessége foganként változó.
- Az ínyrecessio vizsgálata
kz ínyrecessio a zománc-cement határ és az ínyszél közötti távolság. Az ínyrecessio számszerű meghatározásán túl rögzítenünk kell annak formáját és a mucogingivalis junctiohoz való viszonyát is.
- A fogágy betegség aktivitásának vizsgálata
A tasakmélység és tapadásveszteség magában nem reprezentálja az aktuális patológiás folyamat aktivitásának mértékét, csupán a korábban lezajlott folyamatok eredőjét. Parodontitisban a mély tasakok szondázásakor a tasak bázisa felöl feltörő vérzés a betegség aktivitásának egyik indikátora lehet.
Sulcus váladék - Suppuratio. A sulcus váladék gyulladásos exudátum, így mennyisége bizonyos határok között tükrözi a tasakban zajló gyulladásos reakció mértékét. A sulcus váladék mennyisége legegyszerűbben a sulcusba helyezett szűrőpapír csíkkal határozható meg.
- A furcatio érintettség vizsgálata
Amennyiben a parodontális tapadásveszteség a többgyökerű fogak gyökérelágazódására ráterjed, beszélünk furcatio laesióról. Ezt speciális hajlított parodontális vagy cariológiai szondával vagy parodontális kürett-el vizsgáljuk. A megnyílt interradicularis fogköz verticalis és horizontális irányú kiterjedése alapján beszélünk L, II. és III. fokú furcatio laesióról.
- A fog mobilitásának vizsgálata
A klinikai gyakorlatban elegendő a fogmozgathatóság qualitativ megítélése. A tükör és szonda nyelével a fogra különböző irányból erőt gyakorolunk és értékeljük a fog elmozdulását. Ennek alapján beszélhetünk I- II. és III. fokú fog mozgathatóságról.

2.2. Képalkotó vizsgálatok
A csontos parodontium állapotáról röntgenfelvételen tájékozódhatunk. Áttekintő, előzetes diagnosztikus célból megfelelő az orthopantomograph felvétel. A szárnyas film előnye, hogy viszonylag vetülés mentesen ad éles képet a fogkorona approximális felszíneiről és az interdentális csontseptumról. Hátránya azonban, hogy a periapicalis térség mindkét fogívben lemarad. Sok esetben szükség van standard beállítású periapicalis intraorális röntgenfelvételekre is. Erre a célra rendelkezésre állnak speciális célzó készülékek.

2.3. Laboratóriumi vizsgálatok Szükség szerint végzendő.

III. Terápia

A./ Terápiás eljárások
Terápiás szempontból fontos különbséget tenni a moláris fogak furcatio régióit érintő és
furcatio lézióval nem járó krónikus parodontitis között. A furcatio lézióval nem társuló
krónikus parodontitis kezelési esélyei lényegesen jobbak, mint különösen a II. és III osztályú
furkáció léziót szenvedett moláris fogaké. Ilyenkor már az interradicularis térközben a
professzionális és egyéni szájhigiéne esélyei lényegesen rosszabbak és nagyon nehéz
megállítani a tapadásveszteség progresszióját.
A krónikus parodontitis kezelése két nagy fázisra bontható: aktív kezelés és fenntartó kezelés
(gondozás). Az aktív kezelés tovább bontható initiális, vagy más néven oki kezelésre és
korrekciós (sebészi) fázisra.

A tervezéskor a következő kérdésekre kell választ adni.
a. Van-e a betegnek olyan fájdalmat okozó, akut parodontális kórfolyamata, amely azonnali ellátást igényel
b. Mely fogak szorulnak azonnal eltávolításra és melyek tarthatók meg
c. Milyen professzionális szájhigiénés beavatkozásokra van szükség a tökéletes egyéni szájhigiéne feltételeinek megteremtéséhez
d. Milyen módon javítható a beteg egyéni száj higiénés gyakorlatának hatékonysága
e. Milyen occlusios korrekciós lépésekre van szükség
f. Milyen ideiglenes sínezések indikáltak
g. Milyen sebészi tasak kezelésre lesz szükség a subgingivális patogén flóra eliminálására h. Milyen sebészi korrekciós plasztikai műtétek szükségesek
i. Milyen regenerációs műtétek várhatók j. Szükséges-e orthodontiai kezelés
k. Milyen végleges protetikai esetleg implantációs protetikai megoldás szolgálja a leghatékonyabb távlati parodontális rehabilitációs célokat

A krónikus parodontitisben szenvedő beteg kezelése a következő nagy fázisokra bontható:

1. Akut parodontális állapotok ellátása
Szükség szerint az akut parodontális állapot azonnali ellátása, esetleges stratégiai extractiok indikációja.

2. Szájhigiénés motiváció és előzetes szájhigiénés instrukciók
Plakkfestő folyadék vagy tabletta segítségével a beteg számára láthatóvá tesszük a dentális plakkot és demonstráljuk a szájhigiénés hiányosságokat. Felhívjuk a beteg figyelmét arra, hogy az ínygyulladás alapvető oka a nem megfelelő fogmosási technika, ill. a nem megfelelő minőségű tömésekben és pótlásokban keresendő.

3. Professzionális száj higiénés kezelés
A supra,- és subgingivális fogkövek (depurálás) és a plakk retenciós tényezők eltávolítása, szükség szerint minőségi ideiglenes restaurátumok készítése és 5 mm-nél mélyebb tasakok esetében sebészi feltárásban elvégzett subgingivális depurálás, gyökérsimítás és nyitott kürett.
A depurálás és gyökérsimítás célja az ínygyulladás megszüntetése, a gyulladásos tapadásveszteség további progressziójának megállítása azáltal, hogy a gyulladásért felelős bakteriális tényezőket eltávolítjuk. Nagyon sok klinikai vizsgálat bizonyította, hogy alapos supra- és subgingivális depurálás után drámai módon csökken a subgingivális Gram- negatív anaerob baktériumok száma és a supragingivális plakk összetétele a dominánsan Gram negatív, anaerob flórától a dominánsan Gram pozitív, aerob flóra irányába tolódik el.

A professzionális mechanikai tisztítás eszközei
A supra- és subgingivális depurálás eszközei a következőképpen csoportosíthatók:
* Kézi eszközök:
o depurátorok
o kürettek
+ - univerzális kürettek
+ - specifikus kürettek
+ - periimplantalis kürettek
* Gépi eszközök:
o ultraszonikus depurátorok
o szonikus depurátorok
o lézer depurátorok
o egyéb műszerek

Depurálás technikája
A kézi műszerekkel végzett depurálás helyes technikája, ergonómiája több tényezőtől függ-
Supragingivális depurálás technikája
A supragingivális depurálás kényelmesebb, technikailag könnyebb és igénytelenebb formája a sonikus vagy ultrasoknikus depurálás. Ilyenkor a depurátor vibráló vége zúzza porrá a fogköveket és tisztítja meg a fogakat. Depuráláskor a műszert a fog felszínével párhuzamosan, állandóan mozgatva, enyhe nyomással vezetjük. A vibráló műszervég a hűtővízből permetet képez. Ennek a hűtővíz permetnek veszélyes mellékhatásai vannak

Subgingivális depurálás és gyökérsimítás
A subgingivális depurálás és gyökérsimítás lényegesen bonyolultabb és nagyobb felkészültséget igényel, mint a supragingivális. A subgingivális fogkövek keményebbek és szívósabban tapadnak a fognyakon. A művelet során a vizuális kontroll is limitált vagy teljesen hiányzik. Legtöbbször az operátor csupán tapintással tájékozódik. A tasakfal jelentős mértékben korlátozza a mozgási lehetőséget. Subgingivális depuráláshoz ma leginkább univerzális és felület specifikus (Gracey) küretteket alkalmazunk. Ultrasonikus depurátorokkal is végezhető subgingivális depurálás, azonban ezt követően a gyökérsimítást mindig kézi műszerrel kell elvégezni.

Subgingivális kürett
A subgingivális depurálás és gyökérsimítás elkerülhetetlenül együtt jár bizonyos mértékű tasakfal kürettálással is. Azonban, ha tudatosan, a tasakfallal szemben fordított műszerrel távolítjuk el a tasak hámbélését és a gyulladt, granulációs sarj szövetet, ez már valódi sebészi tasak kezelésnek minősül és ezt nevezzük subgingivális kürettnek. Amennyiben csupán a lágyrész tasak falát kürettáljuk, ezt gingivalis kürettnek nevezzük. Ha azonban mély verticalis tasakok esetében műszerünkkel mélyen az alveolaris csontszegély alá hatolunk, ezt subgignivalis csonttasak kürettnek nevezzük A subgignivalis kürett indikációja:

Végleges tasaksebészeti technika - könnyen megközelíthető, egygyökerű front fogak körüli közepesen mély tasakok esetében vagy olyan egyéneken, akiknél az invazív tasaksebészeti beavatkozások valamilyen okból kontraindikáltak (pl. véralvadási zavar, idős kor)

Bármelyik fogcsoport területén, mint nem definitív megoldás a gyulladás csökkentése érdekében, a fellazult, vérerekben gazdag gyulladásos sarj szövet eltávolítására a végleges lebenyes tasakműtétek előkészítőjeként.

Az ellenőrző, gondozási szakaszokban akkor, ha a már korábban sebészileg kezelt tasakban exacerbatio jelei észlelhetők.

Subgingivális kürett technikák:
Helyi érzéstelenítésben a depurálást és gyökérsimítást követően az univerzális vagy Gracey kürett pengéjét a tasakfallal szembe fordítjuk, másik kezünk ujjával az ínyről kívülről enyhe nyomást gyakorolunk, és a nagyon enyhe nyomás mellett, verticalis irányú húzó mozdulattal a fellazult hámot és kötőszövetet kikaparjuk. Hasonló módon, de erőtejesebb húzásokkal tisztítjuk ki a tasak intraalveoralis részét. A kürettálás végeztével az egymástól elvált interdentális papillákat tanácsos csomós öltésekkel egyesíteni. Megfelelő gyakorlattal subgingivális kürettálás ultrasonikus depurátorokkal vagy laser depurátorral is végezhető.

3/a. Plakk retenciós faktorok eliminálása
Ennek kapcsán a következő lokális faktorok eliminációjára kerül sor:
túlérő tömések korrekciója
hibás koronaszélek korrekciója
hibás hézagfogak korrekci ój a
plakk retenciót okozó carieses léziók ideiglenes ellátása
nyitott kontakt pontok korrekciója
fogak anatómiai hibáinak korrekciója
orthodontiai korrekciók

Az elálló tömésszélek korrekciója. Az amalgám töméseket vagy finom, láng alakú finírozó vídia fúróval korrigáljuk, vagy speciális reciprok mozgást végző reszelővel (EVA rendszer) polírozzuk. A kompozit töméseket finom, láng alakú gyémánt finírozó/polírozó fúrókkal, vagy/és az EVA rendszer reszel őivel korrigáljuk, majd finom polírozó csíkokkal polírozzuk.

A túlérő koronaszél korrekciója már sokkal nehezebb. Ilyenkor választhatunk a korona/híd pótlás eltávolítása és jó minőségű, szigorúan supragingivális széli zárású ideiglenes korona/híd munka elkészítése és a hídváz szájban elvégzett korrekciója között. Helyi érzéstelenítésben vidia fissura fúróval, vagy speciális vidia korona felvágóval nagyon óvatosan az íny alá menő, elálló koronaszélt levágjuk, majd 1-2 mm-rel supragingiválisan alakítjuk ki az új koronaszélt. A koronaszélt polírozó gyémánt fúrókkal simára polírozzuk. Approximálisan itt is alkalmazható az EVA rendszer.

Az íny szél közelében kifejlődő, ellátatlan III, IV. V. osztályú szuvas üregek jelentős plakk retenciót okoznak és lehetetlenné teszik a fogak plakk mentesítését. Ezért ezeket az üregeket ideiglenesen, kivételes esetben végleges töméssel el kell látni. Mivel gyulladt íny mellett dolgozunk, ajánlatos kofferdam izolálás alkalmazása. A nyitott kontakt pont étel beékelődéshez vezet, amely jelentős mértékben rontja a szájhigiénés kilátásokat. A kontakt pont korrekciójára szóba jöhet orthodontiai kezelés, a kontakt pont kiépítése vagy esetleg olyan mértékben történő kiszélesítése, amely már könnyen tisztíthatóvá teszi a fogközt

A fogkorona anatómiai hibái. A leggyakoribb plakk retenciós hiba a zománc gyöngy, az íny alá terjedő oldal barázdák elsősorban a felső front fogak palatinális felszínén, vagy az éles fognyaki ék alakú kopások. Ezeket finom tűgyémánttal kell elsimítani és polírozni, a fognyaki kopásokat pedig töméssel lehet ellátni.

A torlódott, mesialisan bedőlt, rotációban lévő fogak, vagy ectopias fogak tisztítása nehéz, sokszor lehetetlen. Ezért mérlegelnünk kell azt a tényt, hogy elvileg aktív stádiumban lévő parodontális gyulladásban az orthodontiai kezelés kontraindikált. Ezért előbb mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a gyulladás megszűnjön, a száj higiéné javuljon, és ezt követően kerülhet sor a fogszabályzó kezelésre.

4. A tökéletes egyéni száj higiénés technika kialakítása - utólagos száj higiénés instrukció
Az utólagos egyéni szájhigiénés gyakorlatot csak a professzionális szájhigiénés kezelési fázis sikeres lezárásával kezdhetjük el. Amennyiben a professzionális szájhigiénés kezeléssorozatban eltávolítottuk a supra-és subgingivális dentális plakkot és minden plakk retenciós tényezőt, ezzel egyben megteremtettük a hatékony egyéni szájhigiéne legfontosabb objektív feltételeit is, a sima tisztítható fogfelszíneket. Addig ugyanis hiába tanítjuk páciensünket a legkifinomultabb fogmosási technikára vagy fogselyem használatára, amíg a fogait fogkövek borítják, vagy elálló approximális tömésszélek zárják le a fogközöket

Az egyéni mechanikai plakk kontroll legfontosabb eszköze a fogkefe és a fogkefével végzett fogmosás. Azonban magában a fogkefével végzett tisztítás a legtöbb esetben nem elégséges, mivel az interdentális területek fogkefével csak részben vagy egyáltalán nem érhetők el. A hagyományos fogkefék mellett vannak speciális célokra készült fogkefék. A professzionális száj higiéniában használt polírozó kefék működési elvét használják ki az oscilláló félkörkörös mozgásokat végző elektromos fogkefék és az ultrahang rezgés tartományban dolgozó ultrasonikus fogkefe, amelyek nem csupán mechanikai dörzsöléssel, hanem a fogkefe szálak által továbbított alacsony energiatartamú, ultrahang-frekvenciájó rezgésekkel fellazítják és eltávolítják a dentális plakkot.

Interdentális fogtisztító eszközök

Elsősorban a hagyományos fogkefékkel el nem érhető approximális fogfelszínek tisztítását szolgálják:
- fogselyem
- superfloss
- gépi interdentális fogtisztító eszközök

5. A korai érintkezések megszüntetése
Becsiszolás és szükség esetén a motilis fogak ideiglenes sínezése, valamint a fognyaki érzékenység kezelése.

6. Ellenőrzés, újraértékelés
Egy - két hónappal később ellenőrzés, a szájhigiénés, gingivális és parodontális index értékek ismételt rögzítése, valamint a kiindulási értékekkel való összehasonlítása és újraértékelés. Többnyire ebben a fázisban döntünk az oki sebészi parodontális beavatkozások indikációiról. Bár, mint jeleztük, előfordul, hogy már az iniciális fázisban azonnal sebészi feltárásban végzett, nyitott kürettet indikálunk, legtöbb esetben azonban az első fordulóban csupán zárt kürettet hajtunk végre és a sebészi fázisra csupán néhány hónappal később, a professzionális szájhigiénés fázis lezárulása után kerül sor. Ebben az újraértékelési fázisban kerülhet sor az elsődleges diagnózis módosítására is. A legmodernebb parodontális diagnosztikai módszerek mellett az egyik legmegbízhatóbb jel az iniciális kezelésre adott parodontális szöveti reakció jellege. Ennek alapján erősíthetjük meg, vagy vethetjük el elsődleges diagnózisunkat és kezelési tervünket. Általában az egy gyökerű fogak körüli 4-6 mm mély pardontális tasakok hagyományos subgingivális depurálásra és kürettálásra jól reagálnak. Az íny vérzés és tasak suppuratio megáll és 1-2 mm-es szondázási mélység csökkenés következik be. Hasonló látványos javulás nem várható mélyebb tasakok, vagy többgyökerű fogak körül. Amennyiben nem észleljük a kívánt javulást, annak oka többnyire a nem megfelelő subgingivális mechanikai plakk kontroll, de szóba jön a beteg nem optimális együttműködése és a tökéletes otthoni szájhigiéne hiánya vagy a betegség agresszívabb jellege.

7. Végleges diagnózis
A végleges diagnózis azon alapul, hogy a gingivalis/parodontális szövetek hogyan reagáltak a supragingivális dentális plakk eltávolítására és a subgingivalis patogen baktérium flóra eliminálására.

8. Oki terápiát támogató sebészi fázis
Az oki sebészi fázis legfőbb célja a subgignivalis régiók sebészi feltárása, és a szem kontrollja mellett végzett legtökéletesebb megtisztítása a subgignivalis bakteriális lerakódásoktól és plakk retenciós képletektől. A tasak feltárása mellett lehetőség kínálkozik a tasak sebészi eliminálására vagy a tasakmélység sebészi csökkentésére is. Ezzel jelentős mértékben csökken a patogén subgingivalis tasakflóra újraképződésének esélye és javulnak az egyéni szájhigiéne feltételei és a későbbi professzionális fenntartó kezelés esélyei is. Azonban nem minden krónikus parodontitisben szenvedő beteg esetében indikálunk sebészi beavatkozást. Csak az iniciális fázisban teljesen együttműködő, nagyon jó supragingivális egyéni szájhigiénét fenntartó, lehetőleg nem dohányzó, vagy a dohányzásról leszokni kívánó beteg esetében várható zavarmentes postoperativ gyógyulás és tartós eredmény. Fontos a beteggel történő konzultáció után annak az eldöntése is, hogy elsősorban tasakredukcióra alapuló vagy inkább reparatív / regeneratív jellegű parodontális műtéti technikához folyamodjunk. A resectiv jellegű műtétek eredménye jó, de több, kellemetlen esztétikai és szubjektív postoperatv hatással kell számolnunk. A reparatív jellegű műtétek esetében a mélyebb postoperatv sulcus lényegesen jobb egyéni száj higiénét és rendszeresebb postoperativ fenntartó kezelést kíván meg. Tudomásul kell venni, hogy a krónikus parodontitis nem gyógyítható betegség. Csupán a gyulladásos folyamat progressziójának megállítására vállalkozhatunk. Akinél egyszer már megindult a tapadásveszteség, mindig lényegesen nagyobb veszélye van annak, hogy az aktív gyulladásos folyamat újra fellángol, mint azoknál, akik ilyen betegségben még soha nem szenvedtek. Ezért ilyen beteg állandó professzionális ellenőrzésre és nagyon gondos helyreállító sebészi és protetikai kezelésre szorul.

9. Helyreállító sebészi fázis
Célja azoknak a gingivalis, mucogingivalis defektusoknak a plasztikai korrekciója, amelyek direkt plakk retenciós tényezők, vagy esztétikai zavart okoznak, ill. nehezítik a fogmosást.

10. Protetikai rekonstrukció
Részben a fogak sínezését, részben az elvesztett fogak pótlását célozza.

11. Eredmények/Vizsgálatok/Indikátorok
A kezelés eredménye soha nem lehet teljes restitutio ad integrum gyógyulás.

A. Megállított parodontális gyulladásos folyamat. Az ínyszövet klinikailag normálisnak tűnik, nincs suppuratio vagy ínyvérzés, az átlagos szondázási mélység 3-4 mm és a fog mobilitása minimális. Ilyenkor a beteg további aktív kezelést nem igényel, hanem az egyéni adottságok figyelembevételével tervezett visszarendelési programba és fenntartó kezelésbe kapcsolódik be. A visszahívások közötti intervallum 3-6 hónap között változik.

B. A parodontális gyulladásos folyamatot nem sikerült megállítani: Az ínyszövet klinikailag gyulladt, nem következett be jelentős szondázási mélység csökkenés, szondázáskor az ínytasakból vérzés indul el. Ennek oka lehet, hogy az első diagnózisunk téves volt, és agresszív formával állunk szemben, vagy a tasak túl mély volt, vagy a subgignivalis anatómiai viszonyok nem tették lehetővé hogy a subgingivalis patogen tasakflórát maradéktalanul eltávolítsuk.

Amennyiben az utóbbi okokra vezethető vissza az iniciális kezelés sikertelensége, akkor vagy még egy alkalommal elvégezzük a subgingivalis depurálást és zárt kürettet, vagy lebenyes feltárásban végzett nyitott küretthez folyamodunk. Mély tasakok és többgyökerű fogak esetében mindenképpen ez utóbbi indikált.

Ha a legtökéletesebb subgingivalis depurálás és kürett ellenére nem szűnik meg a gyulladás, akkor a folyamat agresszív jellege valószínű. Ilyenkor komplex sebészi, lokális és szisztematikus antibiotikus kezelés indikálható.

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

1. Ellenőrzés
Parodontális gondozás, fenntartó kezelés. Minden korábban lezajlott parodontitises folyamat komoly rizikó tényezője egy újabb aktív gyulladásos folyamat elindulásának. Ez a rizikó faktor csak állandó, tökéletes egyéni szájhigiéne és rendszeres professzionális gondozás mellett hatástalanítható.

VI. Irodalomjegyzék
1. Parodontológia szerk. Gera I. - Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005.
2. Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégium - Parodontológiai Módszertani levél

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

A szájüregi gócfertőzés

A szájüreg egészsége a páciensek általános állapotának fontos része, ezért a fogorvos is felelős betegének általános egészségi állapotáért. A fogeredetű gócbetegségre már Hippokratész is felhívta a figyelmet, amikor beszámolt egy betegről, akinek arthritise meggyógyult egy gyulladt fog extractiójától. A fogászati góc fogalmát elsőként W. D. Miller határozta meg 1891-ben. Miller egy tanulmányában leírta az orális és a szisztematikus fertőzések közötti összefüggést. William Hunter már 1900-ban publikálta, hogy a szájüregi mikroorganizmusok, valamint azok metabolitjai az arthritisen kívül számos más általános megbetegedést is okozhatnak.
Mai felfogásunk szerint a szájüregi fertőzés háromféle mechanizmus alapján okozhat gócfertőzést (Debalieu, 1994):
átmeneti bakteriaemia útján,
metastatikus szöveti károsodást okoz mikrobák toxinjai által,
metastatikus szisztémás gyulladást okoz az immunrendszer károsítása révén. Újabb felfogás szerint a szájüregi fertőzés, azaz a dentális góc kétféle lehet: nyitott, illetve zárt góc, vagyis nem csupán a periapicalis elváltozásokat kell gócnak tekintenünk (1. táblázat).

  • Dentális góc
    • Nyitott
      • Kariesz
      • Parodontalis task
      • Alveolitis
    • Zárt
      • Periapikális granulóma
      • Fertőzött elhalt pulpa
      • Elő nem tört fogak körüli gyulladt ciszta

Érdemes kiemelni a góckérdésben a parodontális megbetegedések fontos szerepét, amelyet a legújabb szakirodalmi adatok is alátámasztanak (2. táblázat).

  • Parodontális gócos megbetegedések
  • Myocardialis infarctus előfordulása férfiaknál szignifikánsan pozitív összefüggést mutat a fogágybetegségekkel
  • Stroke előfordulása gyakoribb krónikus parodontális betegségben szenvedőknél
  • Terhességnél
    • koraszülés gyakoribb előfordulása
    • kis súlyú újszülött

A szájüregi gócfertőzést okozó mikroorganizmusok vagy azok toxinjai többféle mechanizmus alapján érhetik el a szervezet más régióit: a csontállományon keresztül, az arc- és rágóizomzat fasciái mentén, a vér és nyirokerek által, az idegpályák mentén, valamint a nyálmirigy-vezetékeken keresztül (Newman, 1996). A fogeredetű gócfertőzés lokalizációit a 3., 4. táblázat foglalja össze.

  • A gócfertőzés lokalizációja I.
    • Fej, nyak, mellkas
      • sinusitis
      • ethmoiditis
      • szájfenék gyulladásai
      • sinus cavarnosus thrombosisa
      • mediastinitis, pericarditis
    • Intracranialis régió
      • agyi abcessus
      • meningitis
    • Szemtájék
      • uveitis
      • endophtalmitis
      • peri-orbital oedema, proptosis
  • A gócfertőzés lokalizációja II.
    • Légzőrendszer
      • idősek aspirációs pneumóniája
    • Cardiovascularis rendszer
      • endocarditis (bacteriaemia következménye)
      • jugularis thrombophlebitis
      • myocardialis infarctus (fogágybetegség fokozott rizikó)
      • akut bacterialis myocarditis
    • Gastrointestinalis tractus
      • epehólyag-gyulladás (parodontitis)
      • gastritis, duodeum fekély

A szájüregből künduló gócfertőzés gyakrabban alakul ki csökkent rezisztenciájú pácienseknél. Csökkent rezisztenciát jelenthet az idősebb életkor, szisztematikus megbetegedés, lázas állapot, vérképzőrendszeri és daganatos megbetegedések, ízületi protézis jelenléte, immunszupresszív terápia és irradiáció. A gócbetegségek megelőzésében is rendkívül fontos szerepe van a szájhigiénének. Érdemes figyelembe venni az Amerikai Szívgyógyász Társaság (American Heart Association) 1990-ben publikált állásfoglalását, miszerint az egyébként szükséges antibiotikum-profilaxis nem helyettesíti a szájhigiénét, és önmagában nem eléggé hatásos. Elsőrendű fogorvosi feladat az optimális szájhigiéné biztosítása lehetőleg minden olyan orvosi kezelés előtt, amely csökkenti az immunrendszer működését. A különböző daganatos betegségek kemoterápiája által előidézett neutrofil leukopénia (2000-es fehérvérsejtszám alatt) bármilyen odontogén infekció esetén súlyos szeptikus állapotot okozhat. Az optimális szájhigiénét a professzionális tisztítást követő helyes technikájú fogmosás, valamint a lokális antimikrobiális (chlorhexidin) kezelés jelenti. Természetesen a gócra hajlamos pácienseknél antibiotikum-terápiára is szükség van a fogorvosi kezelést követő bakteriaemia megelőzésére. Ilyen esetekben az antibiotikumok alkalmazásának előnyei jóval felülmúlják az antibiotikumkezelés kockázatait (allergia, rezisztencia, superinfectio). Az antibiotikum-profilaxist lehetőleg minden esetben a kezelőorvossal egyetértésben végezzük, az alábbi indikációkat figyelembe véve (Slots és mtsai, 1996).
Az antibiotikum-profilaxis indikációi: endocarditis profilaxis (kötelező):

  • congenitalis szívbetegségek (érbetegségek - stenosisok),
  • műbillentyű,
  • intra-, extracardialis shunt,
  • billentyűbetegségek (stenosis, insufficiencia, zörej),
  • dialízis;
  • mesterséges ízületek,
  • vesebetegségek,
  • lupus

(kezelőorvossal történt konzultáció alapján).
Jelenleg mikrobiológiai szempontból a gócfertőzés megelőzésére a penicillint, az amoxicillint, az erythromicint és a clindamycint tartják megfelelőnek. Fontos az antibiotikum adagolásának időzítése is, hogy a beavatkozás idején a lehető legmagasabb koncentrációban legyen jelen. Fogászati beavatkozásokat követően a bakteriaemia a beavatkozás után harminc perc múlva éri el a csúcskoncentrációt. A más, terápiás jellegű antibiotikum-terápiában szokásos többnapos adagolás helyett a gócbetegség profilaxisára ma már az alábbi táblázatban leírt kétszeri adagolást tartják megfelelőnek (5. táblázat).
Fertőzéses eredetű endocarditis antibiotikum-profilaxisa fogászati beavatkozások esetén (American Heart Association, 1997)

  • Amoxicillin:
    • 3 g 1órával a beavatkozás előtt,
    • 1,5 g 6 órával később
  • Erythromycin:
    • 800 mg - 1 g 1órával a beavatkozás előtt,
    • 400-500 mg 6 órával később
  • Clindamycin:
    • 300 mg 1órával a beavatkozás előtt,
    • 150 mg 6 órával később
  • Gyermekeknél a kornak megfelelő dózis.
  • Javallat: minden vérzéssel járó fogászati beavatkozás (foghúzás, dentoalveolaris műtétek, subgingivális fogkő-eltávolítás, implantáció stb.)

A fent leírtaknak megfelelően a gondos fogorvosi kezelés megelőzheti a szájüregi eredetű gócbetegségek kialakulását. A részletes anamnézisfelvételnek, az antibiotikumterápia ismeretének és a páciensek kezelőorvosával való konzultációnak egyformán fontos szerepe van a későbbi szövődmények elkerülésében.
DR. RIGÓ ORSOLYA
(idézve a Magyar Fogorvosból)

Ajánlás a felső légúti infekciók antibiotikum terápiájára

NM közlemény - Gyógyszerterápiás ajánlások

Az elkészült öt, népbetegségnek számító korcsoportra vonatkozó terápiás ajánlásban a hatóanyag javaslatot a téma szerint illetékes, prominens szakemberekből álló szakbizottságok tették, az ennek megfelelő konkrét gyógyszerek megnevezését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szakemberei készítették el.

A szakértői csoportok által elkészített ajánlásokat az illetékes szakmai kollégiumok jóváhagyták.

Az ajánlások minden évben felülvizsgálatra kerülnek és a szükséges változtatásokat a Népjóléti Közlönyben minden év január 31-ig megjelentetjük.

Az elkészült ajánlások az optimális terápiás gyakorlatot célozzák és egyidejűleg a gazdaságos gyógyszerfelhasználásra ösztönöznek.

Ajánlás a felső légúti infekciók antibiotikum terápiájára

Az ajánlás a Belgyógyászati és Infektológiai Kollégium 1993-ban megjelent közös módszertani levelén alapszik.

1.
Közönséges meghűlés, nátha, rhinitis

Kórokozói: vírusok (rhinovirus, RSV, parainfluenza).
Diagnózis: klinikai kép alapján.
Terápia: csak tüneti. Antibiotikum kezelés szükségtelen!

Megjegyzés: Purulens rhinitis (bakteriális superinfekció) esetén amoxicillin javasolható.

amoxicillin

2.
Tonsillitis follicularis

Kórokozó: Steptococcus pyogenes
Megjegyzendő, hogy mononucleosis infectiosa (EBV) gyakran jelentkezik tonsillitis follicularis képében.
Diagnózis: klinikai kép, részletes fizikális vizsgálat.
Terápia: Első választandó gyógyszer: penicillin G, V 10 napon keresztül.
penicillin
Alternatív gyógyszerek penicillin allergia esetén: orális cefalosporinok:
cefaclor
makrolidek:
erythromycin
Megjegyzés:
a)
A penicillin esetleges hatástalansága a tonsillában jelenlevő, nem kóroki szerepet játszó, béta-laktamáz termelő baktériumoknak tudható be. Ezekben az esetekben béta-laktamáz stabil penicillin kombinációk, cefalosporinok egyaránt adhatók.
b)
A 10 napos kezelési idő penicillin esetében feltétlenül betartandó.
c)
Amennyiben a beteg anamnézisében penicillin származékra adott anaphylactoid reakció szerepel, semmilyen penicillin vagy cefalosporin származék nem adható és makrolid választandó.

3.
Pharyngitis, tonsillopharyngitis
Kórokozó:
kb. 70%-ban vírusok, 30%-ban elsősorban Streptococcus pyogenes,
ritkábban Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Diagnózis: klinikai kép. (Szükség esetén vérkép, tenyésztés, gyors teszt Streptococcus pyogenes kimutatására.)
Terápia: tüneti.

Bakteriális infekció vagy annak alapos gyanúja esetén első választandó gyógyszerek, penicillin, ampicillin, amoxicillin.
Alternatív antibiotikumok penicillin allergia esetén: makrolidek (erythromycin), cefalexin.
Megjegyzés: ulceratív folyamatokban (Plaut-Vincent) anaerob kórokozók miatt penicillin, bétalaktamáz stabil penicillin kombináció javasolt.

4.
Diphtheria

Kórokozó: Corynebacterium diphtheriae.
Diagnózis: anamnézis, klinikai kép, bakteriológiai vizsgálat, szérum antitest szint meghatározás
Terápia: antitoxin, makrolidek, kórházi (fertőző) kezelés.

makrolidek:
erythromycin

5.
Otitis media

Kórokozó:
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, ritkábban a Straptococcus pyogenes, újszülöttkorban E. coli.

Krónikus otitisben a fentiek mellett megjelennek:
Gram-negatív bélbaktériumok (E. coli, Proteus stb).
Staphylococcus aureus.

Diagnózis: klinikai kép, otoscopos vizsgálat. Szükség esetén orr-fül-gégészeti konzílium, tenyésztés. A krónikus otitis diagnózisa orr-fül-gégészeti feladat.
Terápia:
első választandó antibiotikum; amoxicillin,
súlyos klinikai kép esetén:
Augmentin 375 mg filmbevonatú tabletta
Alternatív antibiotikumok:
cefaclor
cefuroxim
ceftibuten
cefetamet
makrolidek közül: clarithromycin
azithromycin
Alternatív antibiotikumok penicillin allergia esetén:
makrolidek: erythromycin
esetenként szulfonamiddal kombinálva, mint:
önállóan:
clarithromycim
azithromycin
Penicillinre teljes rezisztenciát mutató Streptococcus pneumoniae esetében: ceftriaxon.

Megjegyzés:
- Az első választandó gyógyszer sikertelensége után, vagy krónikus, rekurráló esetekben a kezelést ajánlott bakteriológiai tenyésztés eredményére alapozni.

- Járóbeteg rendelésen a ceftriaxon (Rocephin) alkalmazása csak akkor javasolható, ha a magasfokú Streptococcus pneumoniae rezisztenciát laboratóriumi vizsgálat támasztja alá.

6.

Mastoiditis
Kórokozó: lásd otitis kórokozói.
Diagnózis: klinikai kép alapján (csecsemőkorban lehet latens mastoiditis is!), kezelése csak fül-orr-gégészeti konzílium javaslatára (tenyésztés).
Terápia:
első választandó antibiotikum: cefuroxim.
Alternatív antibiotikum:
Béta-laktám:
amoxicillin

7.
Sinusitis

Kórokozó:
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis (gyermekben),
Anaerobok, Gram-negatív bélbaktériumok
(E. coli, Klebsiella pneumoniae) felnőttekben.
Krónikus esetben megnő a Gram-negatívok, fogászati beavatkozások után az anaerobok gyakorisága.

Diagnózis: klinikai kép, Rtg. vizsgálatok, tenyésztés.
Terápia:
első választandó antibiotikum: bétalaktamáz stabil penicillin származék
Alternatív antibiotikumok: cefaclor, cefuroxim, azithromycin.
Krónikus folyamatokban: clindamycin.
Penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae esetében: ceftriaxon

Megjegyzés:
a)
Az elsőnek választott antibiotikum sikertelensége, illetve krónikussá vált folyamat esetén az antibiotikum terápiát bakteriológiai érzékenységi leletre célszerű alapozni.
b)
A még több helyen ajánlott ampicillin/amoxycillin hatékonyságát e kórképben egyre többen kétségbe vonják a terjedő rezisztencia miatt.
c)
A krónikus folyamatokon előfordulhatnak rezisztensebb Gram-negatívok, amelyek más antibiotikumcsoportok alkalmazását (fluorokinolonok) is szükségessé tehetik. Ennek indokoltságát laboratóriumi vizsgálattal kell alátámasztani.
d)
A penicillinre rezisztens Streptococcus pneumoniae-k magas előfordulási aránya a gyermekkori infekciókban szükségessé teheti a ceftriaxon alkalmazását.
Járóbeteg rendelésen a Ceftriaxon (Rocephin) alkalmazása csak akkor javasolható, ha a magasfokú Streptococcus pneumoniae rezisztenciát laboratóriumi vizsgálat támasztja alá.

8.
Tracheobronchitis

Kórokozó: vírusok, Mycoplasma pneumoniae.
Diagnózis: klinikai kép alapján.
Terápia:
tüneti, elhúzódó esetben makrolid származék.
erythromycin

9.
Epiglottitis

kórokozó: Haemophilus influenzae.
Diagnózis: klinikai kép alapján.
Terápia:
ceftriaxon,
azonnali kórházi beutalás,

10.
Pseudocroup

Kórokozó: vírus.
Diagnózis: klinikai kép alapján.
Terápia:
tüneti, szükség esetén kórházi kezelés.

11.

Pseudomembranosus tracheitis

Kórokozó:
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, ritkán Streptococcus pyogenes.
Diagnózis: klinikai kép alapján.
Terápia: cefuroxim, ceftriaxon, kórházi kezelés

Az ajánlás tudatosan nem foglalkozik az esetleges műtéti beavatkozások indikációs lehetőségeivel, ez gégészeti szakorvosi feladat.

Az FDI / WHO közös nyilatkozata a fogászati amalgámról 1995

Referátum FDI World - july/august 1995. vol. 4. no. 4

Az FDI és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) közötti együttműködés eredményeként, továbbá reagálva a fogászati amalgámmal kapcsolatban az utóbbi időben megjelent nemzetközi aggodalmakra, a két szervezet közös nyilatkozatot adott ki a fogászati amalgámról, aminek teljes szövege az alábbiakban olvasható.

1. AZ AMALGÁM FOGÁSZATI ALKALMAZÁSÁNAK INDOKLÁSA

A fogászati amalgám jelenleg a szuvas fogak állapotának helyreállításához leggyakrabban használt anyag. Fő előnyei között megemlítendő széles körű alkalmazási javallata, könnyű kezelhetősége és számos kiváló fizikai tulajdonsága. Ezt az anyagot már több mint 100 éve használják a fogászatban, igen jó eredménnyel. Az utóbbi 20 esztendó'ben a fogászati amalgám minősége javult. Az amalgámmal történő állapot-helyreállítások biztonságosak és gazdaságosak. Az amalgám egyetlen hátránya, hogy nem fogszínű.

2. AMALGÁM HELYETT HASZNÁLHATÓ EGYÉB TÖMŐANYAGOK

A fogászati állapot-helyreállító anyagok kísérletezésére számos kutatás történt már, mind ez ideig azonban nem sikerült olyan közvetlen tömőanyagot előállítani, ami teljes mértékben helyettesíteni tudná az amalgámot.

3. AZ AMALGÁM MELLÉKHATÁSAI

A fogászati állapot-helyreállító anyagok - idetartozik az amalgám is - komponensei nagyon ritkán helyi mellékhatásokat vagy allergiás reakciókat válthatnak ki. Az amalgámmal történő kezelések - különösen a behelyezés és az eltávolítás - során például kis mennyiségű higany szabadul fel. Az ember higanyterhéhez azonban számos forrás hozzájárul, ideértve az élelmiszereket (főleg a halakat), valamint a víz és levegőszennyezést. A kedvezőtlen mellékhatások kialakulásának kockázata valamennyi műgyanta alapú és egyéb állapot-helyreállító anyagnál (ez utóbbiakhoz tartozik az amalgám) szinte elhanyagolható.
A higany esetleges káros hatásaitól tartva elképzelhető, hogy a különböző tüneteket mutató páciensek némelyike kéri az amalgámtömések eltávolítását. A tudományos irodalomban azonban semmi nem támasztja alá, hogy a tömések kicserélése enyhíthetné az általános tüneteket.

4. A FOGÁSZATI EGÉSZSÉGÜGYBEN DOLGOZÓK FOGLALKOZÁSI KOCKÁZATA

Nincs bizonyíték arra, hogy az amalgám alkalmazása veszélyes lenne a páciensekre nézve, de az anyag helytelen kezelése esetén a fogorvosok, illetve a fogászati egészségügyben dolgozók ki vannak téve a higany egészségkárosító hatásának. Az a tény, hogy ők maguk is rendelkeznek tömésekkel, valamint hogy munkájuk jó részét amalgámtömések készítésével töltik, fokozhatja a károsító hatást. Jelentős mértékben csökkenthető a higanytartalom; ha hivatalosan jóváhagyott, előkapszulázott amalgámtöméseket használnak, a fogorvosi rendelőt megfelelően szellőztetik, ha vákuumot alkalmaznak, valamint ha betartják a tömések behelyezésének, eltávolításának vagy csiszolásának a szabályait. Az amalgámot sohasem szabad fedetlenül keverni és melegíteni, a kapszulázott ötvözetet/higanyt pedig megfelelően le kell zárni, mert így elkerülhető az apró higanygolyócskák szétszóródása.

5. KÖRNYEZETVÉDELMI SZEMPONTOK

A fogászatban alkalmazott higany a fogászati hulladékokon keresztül szennyezheti a környezetet. Szerencsére ma már rendelkezésre állnak azok a korszerű fogászati berendezések, amelyek az amalgámbehelyezés és -eltávolítás során keletkező fémhulladékokat összegyűjtik. Létezik már olyan technológia is, amellyel megakadályozható vagy legalábbis jelentős mértékben csökkenthető a környezet higanyszennyezése (például a krematóriumokból származó) higanygőzelszívók felszerelésével. Ilyen eszközök alkalmazása esetén a környezetbe csak minimális mennyiségű higany kerül.

6. A KÖZVÉLEMÉNY- ÉS A TÖMEGTÁJÉKOZTATÁSI ESZKÖZÖK

Környezetvédelmi megfontolásokra hivatkozva, egyes tagállamok már javasolták a higany valamennyi alkalmazásának a megszüntetését és/vagy komoly megszigorítását (ideértve a fogászati amalgámot is).
Manapság erről élénk nemzetközi információcsere folyik. Egyes esetekben azonban - a tömegtájékoztatási eszközökben biztosított nyilvánosság miatt - az amalgám alkalmazását korlátozó országokban uralkodó tényleges helyzetet gyakran félreértelmezik, ami a fogászati amalgám biztonságára vonatkozó érdeklődések tömegét és az amalgámtömések kicserélésének kérését eredményezi. A rendelkezésre álló alternatív tömőanyagok jelenleg komoly mértékben megnövelik a restauráció költségét.
A közös nyilatkozat az FDI Tanács jóváhagyásával és a WHO különböző hivatalainak közreműködésével készült (Szájegészségügyi Program, Globális és Integrált Környezet-egészségügyi és Foglalkozás-egészségügyi Hivatal). A nyilatkozat összhangban áll a szervetlen higanyról szóló 118. sz. környezet-egészségügyi kritériummal (Egészségügyi Világszervezet, Genf, 1991) és a fogászati amalgámmal kapcsolatos FDI irányvonallal (FDI World 1995. január/február 4. évfolyam, 1. sz. 12. oldal).
(idézve a Magyar Fogorvosból)

Az állcsontok, a periosteum és a lágyrészek fogeredetű gennyes gyulladásainak kezeléséről

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Az állcsontok, a periosteum és a lágyrészek fogeredetű gennyes gyulladásainak kezeléséről

Készítette: a:Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe

1.1. A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A fogeredetű gyulladások a leggyakoribb heveny kórképek közé tartoznak, ami miatt a betegek fogorvoshoz fordulnak. A protokoll a heveny fogeredetű gyulladás különféle formáival foglalkozik.
1.2. A protokoll célja: útmutatást nyújtani a heveny fogeredetű gyulladások diagnosztikájához, differenciál diagnosztikájához és kezeléséhez
1.3. A protokoll célcsoportja: az alapellátásban dolgozó fogorvosok, fogszakorvosok, háziorvosok, sürgősségi ellátó orvosok, valamint a szakellátásban dolgozó dento-alveolaris-, maxillofacialis-, szájsebész és fül-orr-gégész szakorvosok.

2. Definíciók

  • periodontitis apicalis acuta: a periapialis szövetek heveny gyulladása
  • pericoronitis acuta: az áttörésben lévő fogak koronája körül kialakult heveny gyulladás
  • cysta inflammata maxillae seu mandibulae: másodlagosan felülfertőződött állcsontciszta
  • subperiostealis infiltratum (periostitis (et ostitis) acuta serosa): a csont, a periosteum és a környező lágyrészek heveny gyulladása
  • submucosus abscessus (periostitis (et ostitis) acuta purulenta seu abscedens): a csont, a periosteum és a környező lágyrészek heveny gennyes gyulladása, mely a nyaki spatiumokba terjedhet
  • osteomyelitis acuta: a csont és csontvelő heveny gyulladása
  • phlegmone: a kötőszöveti rések lap szerint terjedő heveny gyulladása
  • phlegmone colli: a nyak kötőszöveti réseiben lap szerint terjedő heveny gyulladás
  • angina Ludovici: mindkét oldali sublingualis és submandibularis régió kötőszöveti réseit érintő phlegmone
  • phlegmone temporofacialis: az arc és halánték régió heveny gyulladása
  • phlegmone pterygocranialis: a koponyaalap irányába terjedő phlegmone, mely a sinus cavernosus thrombózisát, intracranialisan ascendáló heveny gyulladást okozhat

3. A betegség leírása

3.1. Oka dentalis eredetű bakterialis fertőzés, trauma, marginalis parodontitis, pericoronitis, megelőző szájsebészeti beavatkozás. Létrejötte leggyakrabban endodontális úton, caries és következményes megbetegedéseinek kialakulása útján történik. A kaszkád-szerű folyamat elemei: (caries, pulpitis, gangraena pulpae) acut v. chronicus periodontitis, ostitis, periostitis, osteomyelitis, phlegmone. Fő kockázati tényezők az elhanyagolt fogazati állapot, rossz szájhigiéné és általános szervezeti hajlamosító tényezők, hormonális és immunológiai háttér, immunszuppresszív vagy chemotherapiás kezelés, stb. [1]
3.2 Genetikai háttér: specifikus genetikai háttér nem ismert.
3.3 Incidencia / Prevalencia / Morbiditás Magyarországon: nincsenek elérhető adatok, de incidenciája várhatóan szorosan korrelál a cariesével.
3.4 Jellemző életkor és nem: nincs.
3.5. Panaszok/Tünetek/Álatlános jellemzők
3.5.1. Periodontitis apicalis acuta: a fog kopogtatásra érzékeny, a beteg „hosszabbnak” érzi az érintett fogat, az apexnek megfelelően a vestibulumban nyomási érzékenység lehet.
3.5.2. Pericoronitis acuta: az áttörésben részlegesen vagy teljesen visszamaradt fog (leggyakrabban bölcsességfog vagy szemfog) koronája körül a csontban és környező lágyrészben kialakuló gyulladás lokális ödémával, hyperaemiával, fájdalommal, izmokra terjedés miatt következményes szájnyitási korlátozottsággal
3.5.3. cysta inflammata maxillae seu mandibulae: a ciszta területének megfelelően lokális gyulladásos jelek, nagy kiterjedés esetén általános tünetek
3.5.4. Submucosus és subperiostealis infiltratio (periostitis (et ostitis) acuta serosa): a gyökércsúcs körüli csont, majd a periosteum és környező lágyrészek fájdalma, duzzanata, arcduzzanat, amely kemény tapintatú, fluktuáció nem észlelhető. A vestibulum kitöltött, a fog mozgatható lehet. Szájnyitási korlátozottság, nyelési, légzési nehezítettség lehet. Általános tünetek: subfebrilitás, láz, lymphadenomegalia, leukocytosis, balratolt vérkép, gyorsult süllyedés, CRP.
3.5.5. Submucosus és subperiostealis abscessus (periostitis (et ostitis) acuta purulenta seu abscedens): a gyökércsúcs körüli csont, majd a periosteum és környező lágyrészek fájdalma, duzzanata, arcduzzanat, mely kemény tapintatú, fluktuációt mutat. A mélyebb regiok, spatiumok felé terjedő gyulladás esetén a fluktuáció nem mindig tapintható!
A vestibulum kitöltött, a fog mozgatható lehet. Szájnyitási korlátozottság, nyelési, légzési nehezítettség lehet. Intraoralisan vagy extraoralisan sipoly jelenhet meg. Általános tünetek: subfebrilitás, láz, lymphadenomegalia, leukocytosis, balratolt vérkép, gyorsult süllyedés, CRP, exsiccatio lehet.
3.5.6. osteomyelitis acuta: a betegséget okozó fog és a szomszédos, majd távolabbi fogak is mozgathatók, mérsékelt arcduzzanat, kifejezett lymphadenomegalia jellemző. Magas láz, elesettség, septikus lázmenet jelentkezik, balra tolt vérkép, gyorsult süllyedés, CRP is van. Rtg. jelek időben elmaradva követik a tüneteket (rötngen látencia)!
Az odontogén osteomyelitis jóval gyakoribb a mandibulában mint a maxillában. Az állcsont osteomyelitisek kb. 10%-a nem odontogén: főként trauma, haematogén szórás következményeként (főleg gyermekkorban más regiok gyulladásaiból, tonsillitis, morbilli, scarlatina után), osteoradionecrosis, biszfoszfonát kezelést követően kialakuló csontnecrosis. [1,2,3]
3.5.7. phlegmone colli: a nyak duzzadt, lángvörös, tapintásra fájdalmas. Bár nagy kiterjedésű, beolvadásra nem hajlamos, de kisebb fluktuáló területek több helyen is tapinthatók lehetnek. A beteg elesett, lázas, lymphadenomegalia, leukocytosis, balratolt vérkép, gyorsult süllyedés, CRP jellemző, nyelési, légzési nehezítettség lehet. A gyulladás a nyaki kötőszövetes spatiumokba terjed. Speciális forma a Ludwig-féle angina, ami mindkét oldali sublingualis és submandibularis régió phlegmonéjét jelent. A nyaki phlegmonét korábban megkezdett antibiotikus kezelés „maszkírozhatja” jellegzetes tüneteit elfedheti, de a lap szerinti terjedés ekkor is jellemző marad. Phlegmone kialakulhat az arcon is (phlegmone temporofacialis): az érintett oldali arcfélen hasonló tünetek jelentkeznek, mint a nyaki phlegmonéban. A gyulladás az orbitát is érintheti. Előfordul ascendáló gyulladás (phlegmone pterygocranialis), ami a sinus cavernosus thrombosisát, intracranialis komplikációt okozhat.
3.6. Érintett szervrendszerek: a fej-nyak régió valamennyi szövete-szerve érintett lehet. Következményesen a mediastinum és az intracranialis tér is érintett lehet.
3.7. Gyakori társbetegség: diabetesben, immunsupprimált betegeknél súlyosabb formákban fordul elő.

4. Ellátási folyamat leírása, ellátási algoritmus

Az ellátás az alapellátó fogorvosnál vagy szájsebészeti, dentoalveolaris sebészeti szakrendelésen történjen.
Hospitalizációra, maxillofacialis sebészeti osztályon történő kezelésre van szükség nyelési, légzési nehezítettséget okozó folyamat, phlegmone esetében mindig, illetve ha a beteg állapota vagy kísérőbetegsége azt igényli (pl. intravénás gyógyszeradagolás, folyadékpótlás szükséges). [1] Kiterjedt gyulladások (periostitis, osteomyelitis) ellátása dento-alveoláris szakrendelésen illetve maxillo-faciális sebészeti osztályon történjen.

II. Diagnosztikai eljárások

1. Anamnézis

1.1 Általános anamnézis – családi, szociális, magatartási, krónikus betegségek ( különös tekintettel endocrin, immunologiai, keringési betegségekre) terhesség, gyógyszerszedés, folyadékfogyasztás, akut gyulladásos jelek, láz, stb.
1.2 Fogászati-szájsebészeti anamnézis – A tünetek kezdete, megelőző kezelés, fájdalom jellege, változásai (ha a pus áttöri a periosteumot a fájdalom csökken).

2. Fizikális vizsgálatok

A fej-nyak régió részletes fizikális vizsgálata (tapintás is), a szájüreg és garat vizsgálata. Különösen fontos a garat vizsgálata a parapharyngealis illetve retropharyngealis terjedés lehetősége miatt. Keresni kell a folyamat lehetséges okát.

3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

3.1. Laboratóriumi vizsgálatok: Rutin laboratóriumi vizsgálat (kvalitatív-kvantitatív vérkép, CRP vagy süllyedés, se Na, K, Ca, Cl, glükóz, vesefunkció, májfunkciós értékek, prothrombin) végzése hospitalizált betegnél feltétlenül szükséges, súlyosabb esetben ambulánsan is javasolt.
3.2. Képalkotó vizsgálatok
3.2.1. Röntgen diagnosztika: periodontitis esetén elegendő lehet a periapicalis felvétel. Ennél kiterjedtebb folyamat esetén kötelező az orthopantomogramm készítése. Szükség lehet más kiegészítő felvételekre is (ráharapásos felvétel, PA mandibula, PA sinus felvétel). CT vizsgálat is indikált lehet (parapharyngealis illetve retropharyngealis érintettség kizárására, mediastinum, orbita érintettségének megítélésére, intracranialis progressio esetén stb.)
3.2.2. Ultrahang vizsgálat: folyadékgyülem, beolvadás megítélésére javasolt, esetleg UH vezérelt punctio az abscessus lokalizálására.
3.3. Egyéb vizsgálatok: periostitisben javasolt, phlegmone, osteomyelitis esetén kötelező a mikrobiológiai diagnosztika.

4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok, differenciál diagnosztika:

szükséges lehet elkülöníteni tumoroktól, specifikus, esetleg gombás eredetű gyulladástól, felszínes, bőr eredetű cellulitistől, fül-orr-gégészeti eredetű gyulladásoktól, illetve a terjedés irányának megfelelő további vizsgálatok lehetnek szükségesek. Ennek érdekében további, konzíliumi vizsgálatokra lehet szükség (fül-orr-gégészet, bőrgyógyászat, szemészet, mellkassebészet, idegsebészet, stb.).

5. Diagnosztikai algoritmus

Diagnosztikai algoritmus

III. Terápia (Kezelés)

III/1 Gyógyszeres kezelés: Az acut periodontitis általában nem igényel gyógyszeres kezelést. Pericoronitisben a helyi mechanikus kezelés (tasak megnyitás, gézcsík behelyezés) mellett helyi gyógyszeres kezelés alkalmazható (Betadine-os átmosás, dezinficiensek, Chlumsky oldat, különféle gyári készítmények). Periostitisben akkor indokolt az empirikus antibiotikus kezelés, ha a beteg általános állapota rossz, vagy a gyulladás progrediál. Javasolt rezisztencia profil alapján célzott antibakteriális kemoterápia alkalmazása. Acut osteomyelitis esetén az empirikusan megkezdett kezelést antibiogramm alapján kell módosítani. Lehetőleg a csontban nagy koncentrációban jelen lévő, hosszú távon tolerálható szert kell választani és 6-8 hétig adni. Phlegmone esetén intravénás empirikus kezelést kell kezdeni és a rezisztencia profil alapján módosítani.
Az első választandó szerek a penicillinek, de célszerű ezeket béta-laktamáz gátlóval kombinálni [4,5,6 Evidencia Ia, ajánlás A]. Az anaerobok ellen főként a metronidazol (Gramm-negatív) és a clindamycin adása javasolt [7,8,9 Evidencia Ia, ajánlás A], az utóbbi származék penicillin érzékenység esetén is alkalmazhatók. Penicillin-allergiában középsúlyos infekcióknál makrolid származékok alkalmazása is szóba jöhet. A clindamycin osteomyelitis empirikus kezelésére is javasolt. [7,8]
Fontos a szupportív terápia: láz- és fájdalomcsillapítás, bőséges folyadékpótlás.
III/2 Sebészeti jellegű ellátás:
Az acut periodontitis ellátása endodonciai vagy esetleg extractio.
Pericoronitis esetén circumcisio végezhető hagyományos sebészi úton, elektromos, vagy laser eszközzel.
Inflammált cysta esetén incisio, cystostomia végzendő.
Serosus stádiumban elsősorban az érintett területre helyezett párakötés, esetleg infralámpás kezelés, naponkénti kontroll javasolt antibiotikus kezeléssel kiegészítve (ld. III/1.). Abscessus esetén incisio elvégzése ill. drainage biztosítása javasolt esetleges antibiotikus kezeléssel kiegészítve. Fontos a gyulladást okozó fog mielőbbi ellátása (endodoncia vagy extractio).
Lehetőleg intraoralisan, a fluctuáló duzzanat punctum maximumán kell az incisiot végezni helyi érzéstelenítésben, és a subperiostealis teret is explorálni kell, retentio megelőzése céljából. Ha szükséges, extraoralis incisiot maxillofacialis sebészeti jártassággal rendelkező személy végezzen! Helyi vagy szükség szerint általános érzéstelenítésben bőrmetszés után tompán preparálva szélesen fel kell tárni a tályogüreget, kiüríteni és drainálni. Intraoralisan a drainage többnyire gézcsíkkal, extraoralisan gumicsíkkal vagy gumicsővel történik. Fontos a naponkénti vagy naponként többszöri kötéscsere, revízió. Az okozó fogat mielőbb el kell látni (endodoncia vagy extractio). [1,10]
Acut osteomyelitisben elsődleges az okozó fog eltávolítása, szükség esetén a szomszédos, mozgatható fogak eltávolítása is. Egyebekben gyógyszeresen kezelendő betegség. Az elégtelen vagy későn kezdett kezelés subacut, chronicus osteomyelitis kialakulásához vezethet.
Phlegmonéban többnyire általános érzéstelenítésben több helyen, amennyiben szükséges extraorálisan széles feltárást, és drainage-t végzünk. Fontos a nyaki spatiumok feltárása. Naponkénti vagy naponként többszöri revízió, dezinficiens átöblítések, kötéscserék szükségesek. [1]
III/3 Egyéb beavatkozások: fokozott szájhigiéné, napi min. 2,5 l folyadékbevitel, diabetesesek esetén a serum glucose szint ellenőrzése, szükség esetén konzílium, belgyógyászati ellátás, hospitalizáció.
III/4 Egyéb terápia: Hasonló tünetekkel jelentkeznek a specifikus gyulladások is. Kezelésük is hasonló, de specifikus antibiotikus kezelést igényelnek.

IV. Rehabilitáció

Az aktív kezelés után az incisios seb gondozása szükséges a seb teljes záródásáig. Szükséges az acut gyulladás gyógyulása után a beteg teljes fogászati rehabilitációja, az esetleg felfedezett más kísérőbetegség kezelése. Megfelelő gyógyulási idő után hegkorrekcióra kerülhet sor.

V. Gondozás

1. Primer és szekunder prevenció: primer prevenció az általános fogászati prevenció. Szekunder prevenció: a kialakult carieses laesiok mielőbbi lege artis ellátása.
2. Prognózis: a betegségcsoport általában jó prognózisú. Legveszélyesebb a phlegmone, itt lethalis kimenetel is előfordul. Fokozottan veszélyeztetettek az immunsuppreszált betegek és a kezeletlen diabetesesek. A prognózist rontja az adekvát sebészi kezelés elmaradása. A hospitalizált esetek bennfekvési ideje átlag 5 nap, de a teljes kezelés 10-14 nap is lehet. [10]
Lehetséges szövődmények: progressio a mediastinum vagy az intracranialis tér felé, sepsis, távoli, „metastaticus” tályogok létrejötte.
Az ellátás megfelelőségének indikátora - Eredmények
Az ellátás akkor megfelelő, ha a heveny gyulladás annak összes tünetével együtt megszűnt, krónikus gyulladás jelei nem észlelhetők és a gyulladás okát is megszüntették.
Az eredmény indikátorai: a beteg láztalan, panaszmentes, az incisios seb váladékozása megszűnik, az záródott, retentiora utaló jel nincs, a gyulladásos tünetek regrediáltak.

A protokoll bevezetésének feltételei

1. Tárgyi feltételek

A minimumfeltételeknek megfelelő, működési engedéllyel rendelkező fogorvosi rendelő, szájsebészeti szakrendelő, maxillofacialis sebészeti fekvőbeteg osztály

2. Személyi feltételek

Fogorvos, fogszakorvos, szájsebész, dentoalveolaris sebész, maxillofacialis sebész szakorvos

3. Szakmai/képzési feltételek

Graduális és posztgraduális képzés, folyamatos továbbképzés különösen az antibiotikus szerek alkalmazása tekintetében.

4. Egyéb feltételek

– megfelelő betegirányítás az alapellátásból a szakellátás felé
– betegtájékoztató kiadványok terjesztése
– oktatáshoz, továbbképzéshez társuló terjesztés
– a minőségirányítási rendszer megköveteli a protokoll használatát
– gyógyszerészek továbbképzése a fájdalomcsillapítóért hozzájuk fordulók felvilágosításáról

VI. Irodalomjegyzék

1. Irodalom

  • 1) Szabó Gy. (szerk.): Szájsebészet, maxillofacialis sebészet. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004.
  • 2) Weitzman R, Sauter N, Eriksen EF, Tarassoff PG, Lacerna LV, Dias R, Altmeyer A, Csermak-Renner K, McGrath L, Lantwicki L, Hohneker JA.: Critical review: Updated recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw in cancer patients-May 2006. Crit Rev Oncol Hematol. 2007 Feb 28
  • 3) Krueger CD, West PM, Sargent M, Lodolce AE, Pickard AS. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw. Ann Pharmacother. 2007 Feb;41(2):276-84.
  • 4) Kuriyama, T. Nakagawa, K. Karasawa, T. Saiki, Y. Yamamoto, E.: Past administration of beta-lactam antibiotics and increase in the emergence of beta-lactamase-producing bacteria in patients with orofacial odontogenic infections. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics. 89(2):186-92, 2000 Feb.
  • 5) Eckert AW. Hohne C. Schubert J.: Erregerspektrum und Resistenzsituation bei rein anaeroben odontogenen Infektionen. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. 4(3):153-8, 2000 May
  • 6) Eick S. Pfister W. Korn-Stemme S. Magdefessel-Schmutzer U.: Erreger- und Resistenzspektrum bei intraoralen Infektionen des Kiefer-Gesichts-Bereichs unter besonderer Berucksichtigung der anaeroben Keimflora. Mund Kiefer Gesichtschir. 4(4):234-9, 2000 Jul.
  • 7) Mangundjaja S, Hardjawinata K.: Clindamycin alone compared with Clindamycin plus ibuprofen for odontogenic infections. Current Therapeutic Research Clinical and Experimental. 57(12):913-926, 1996.
  • 8) Flynn TR, Shanti RM, Levi MH, Adamo AK, Kraut RA, Trieger N.: Severe odontogenic infections, part 1: prospective report. J Oral Maxillofac Surg. 64(7):1093-103, 2006.
  • 9) Flynn TR, Shanti RM, Hayes C.: Severe odontogenic infections, part 2: prospective outcomes study. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Jul;64(7):1104-13.
  • 10) Flynn, T R.: The swollen face. Severe odontogenic infections. Emerg Med Clin North Am. 18(3):481-519, 2000 Aug.

A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30.

VII. Melléklet

1. A protokollfejlesztés módszerei
Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei
Elektronikus adatbázisok (Ovid, Embase, Medline) Irodalomkutatás elsősorban 2000-2006 között megjelent szakmai könyvek, cikkek, különös tekintettel a randomizált, kontrollált vizsgálatok, rendszerezett áttekintés angol publikációkra.
A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálási módszerei
Fogeredetű gyulladás témakörben adaptálható nemzetközi irányelvet nem találtunk.
Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus
Egyeztetés javasolt a fül-orr-gégészeti és szemészeti, valamint a sürgősségi ellátás szakmai szervezeteivel.
A bizonyíték és ajánlási szintek meghatározása, magyarázata
A bizonyítékok szintjei:
Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelve a bizonyítékokon alapuló irányelvek
fejlesztéséhez. Egészségügyi Közlöny 2004, 3, 753. 5. sz. táblázat.
2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók
– Betegtájékoztató a fogeredetű gyulladásokról
3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok
Magyar Fogorvosok Egyesülete. Magyar Arc-, Állcsont-, Szájsebészeti Társaság. Szponzori támogatás nem volt.

BETEGTÁJÉKOZTATÓ

A fogeredetű gyulladások leggyakrabban elhalt fogak, foggyökerek körül alakulhatnak ki. Megelőzhetők rendszeres fogászati ellenőrzéssel, kezeléssel.
A kezeletlen fogeredetű gyulladás tovaterjedhet a mellüreg vagy az agykoponya irányába is, és így életet veszélyeztető következményekkel járhat, ezért fontos korai felismerése és kezelése.
Ha Ön fogain, állcsontjain, nyakán fájdalmat érez, vagy duzzanatot, esetleg nyelési vagy légzési nehezítettséget tapasztal, forduljon mielőbb fogorvoshoz. Fogeredetű gyulladás esetén a fogorvos röntgenfelvételt, felvételeket készíttet. Bizonyos esetekben más kiegészítő vizsgálatra is sor kerülhet (ultrahang, bakteriológiai mintavétel, vérvétel, CT, stb.)
A fogeredetű gyulladások kezelése általában fogászati vagy sebészeti jellegű, szükség esetén gyógyszeres kezelést is igényelhet. Ha azonban az orvos gyógyszert rendel igen fontos annak pontos szedése! Az orvos által javasolt meleg borogatás, párakötés hatásos módszer. Szerepelhet a kezelésben gyökérkezelés, fogeltávolítás, tályogmegnyitás, ami történhet szájon belülről, vagy ha szükséges a bőr felől is, az arc vagy a nyak területén. A beavatkozásokat általában helyi érzéstelenítésben, ritkán altatásban végzik. Nagy kiterjedésű gyulladás esetén szükség lehet kórházi bennfekvésre, infúziós kezelésre is. Mind az ambuláns, mind pedig a kórházi kezelést követő időszakban mindenképpen be kell tartani az orvos által előírt visszarendelési időket, mert csak így előzhető meg a gyulladás kiújulása vagy idült betegséggé válása.
Különösen fontos, hogy állapotromlás esetén, vagy ha nyelése, légzése nehezítetté válna azonnal forduljon orvoshoz.
Mint minden gyulladásos állapotban, itt is fontos a lázcsillapítás és a bőséges, napi 2-3 literes folyadékfogyasztás.

Barázdazárásról

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Barázdazárásról

(1. módosított változat)
Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe

1.1. A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása

Mi a barázdazárás?
A barázdazárás biztonságos és fájdalommentes, adhezív technikán alapuló primer prevenciós eljárás a fogszuvasodás megelőzésére, és/vagy terápiás eljárás a kezdődő szuvasodási folyamat megállítására a fogak barázdáinak és gödröcskéinek területén. A kezelés során nincs fogfúrás, nincs foganyagveszteség.

Mi a barázdazárás célja és haszna?
A barázdazárás célja a fogszuvasodásra fogékony, plakkretencióra alkalmas szűk és mély gödröcskék és barázdák átformálása caries rezizstens, öntisztuló, széles és sekély barázdákká és gödröcskékké. A barázdazáró anyag plasztikus védő bevonatot képez a fogak veszélyeztetett felszínein, a kedvezőtlen anatómiájú, plakkretencióra alkalmas gödröcskék és barázdák területén. A barázdazáró anyag megkötése (megkeményedése) után olyan védőréteget alkot a fogakon, amely megakadályozza az ételmaradék és a baktériumok behatolását a szűk, szabálytalan lefutású barázdák és gödröcskék mélyére. A sima, barázdazárt fogfelszín könnyebben és hatékonyabban tisztítható. Így csökken a fogszuvasodás kialakulásának kockázata és a caries intenzitás/prevalencia.
A barázdazárás caries preventív hatása a maradó fogak barázdáiban és gödröcskéiben a legmagasabb evidencia szinten bizonyított (12, 15, 21). [Evidencia Ia; Ajánlás A].
A barázdazárás jótékony hatása a maradó moláris fogak rágófelszínén (5), ezen belül az első molárisoknál érvényesül a legjobban (1). [Evidencia Ia; Ajánlás A].
A módszert leghatásosabban és leghatékonyabban a caries szempontjából erősen veszélyeztetett gyermekeknél lehet alkalmazni (2, 5, 20, 23, 27, 30). [Evidencia szint: Ia; Ajánlás A]. Tejmolárisok esetében a caries preventív evidencia inkomplett. (15) [Evidencia Ib; Ajánlás A]. Ennek ellenére a tej rágófogak barázdazárását sok esetben megfelelő módon el lehet, és érdemes is elvégezni. A fájdalmatlan, viszonylag rövid ideig tartó egyszerű eljárás eredményesen alkalmazható „bevezető" kezelésként a gyermek együttműködésének megnyerésére. (2, 5, 24). [Evidencia IV; Gyakorlati tanács]
Az ajánlás témaválasztása indokolt, hiszen szinte az egész populációt érintő megbetegedés, a fogszuvasodás hatásos, költség-hatékony megelőzését, illetve korai stádiumban való gyógyítását szolgáló eljárásról van szó. A barázdazárás népegészségügyi és egészségpolitikai szempontból is prioritást élvező eljárás.

1.2. A protokoll célja
A témában olyan ajánlások megfogalmazása, amelyek tudományos bizonyítékokon, széleskörű szakmai konszenzuson alapulnak, és megfelelnek a nemzetközi standardoknak és kritériumoknak, illetve azok hazai adaptálásai.
A fogorvosi ellátás, a preventív fogorvoslás minőségének javítása, preventív orientált és evidence-based fogorvosi praxisműködtetés elősegítése.
A klinikai döntések megkönnyítése a fog kemény szöveteinek védelme, restaurációja során. A döntési helyzetekben a preventív szemlélet érvényesítése. Az eljárás egységes szakmai tartalmának bevezetése, minőségének javítása Az eljárás klinikai hatásosságának, hatékonyságának javítása A biztosítótársaságok, a működtetés költséghatékonyságának segítése. Az ellátandók potenciális orális egészségnyereségének növelése. A klinikai audit, a minőségbiztosítás és ellenőrzés segítése.

1.3. A protokoll célcsoportjai
1.3.1. Ellátók köre: szakmai célcsoport: fogorvosok, fogszakorvosok, fogászati szakdolgozók (fogorvosi asszisztensek, klinikai fogászati higiénikusok)
1.3.2. Ellátandók köre: páciens célcsoport: gyermekek, ifjak. Ezen belül elsődleges életkor célcsoport: 6-8 és 11-14 évesek, caries szempontjából erősen veszélyeztetett gyermekek.
1.3.3. Ellátási szint: alapellátási szint

2. Definíciók, rövidítések

3. A betegség/állapot leírása

A fogak rizikó gödröcskéi és barázdái
Cariesmentes fogak irreguláris, mély, szűk, nehezen tisztítható gödröcskéi és barázdái.
Kedvezőtlen morfológiájú és/vagy szerkezetű, ép, de szuvasodásra hajlamos gödröcskék és barázdák.
Zománc caries a fogak gödröcskéi és barázdái területén

3.1. Kockázati és kiváltó tényezők
3.1.1. Rizikó korcsoportok (6-8 évesek és 11-14 évesek)
3.1.2. Rizikó páciensek (szociálisan hátrányos helyzetű, fogyatékkal élő, általános és fogászati egészség szempontjából veszélyeztetett)
3.1.3. Rizikó fogak, fogfelszínek (anatómiai forma, veszélyeztetett barázdák és gödröcskék (I és IK-alakú)).

3.2. Genetikai háttér
Genetikai hajlamosító tényezőként szóba jön a fogforma, fissuraforma örökölhetősége (18).

3.3. Incidencia/Prevalencia/Morbiditás Magyarországon
Hazai epidemiológiai adatok szerint a caries előfordulása 12 éves gyermekeknél 76,4 %, a 18 éveseknél 93,9 % (31) (Szőke J and Petersen PE. 2001, WHO Oral Databank).
Fogszuvasodás szempontjából a gyermekek kétharmada valamilyen szinten veszélyeztetettnek tekinthető általános és fogászati indokok alapján. A caries eloszlása azonban egyenlőtlen az érintett populációban. Például a 12 éves gyermekek 20-25 % -ánál fordul elő az összes caries 70-80 %-a.
Gyermekeknél és ifjaknál a szuvasodások 60-80 %-a a rágófelszíni barázdákban és gödröcskékben kezdődik, tehát ezek képezik a fogak legsérülékenyebb területeit. Ezért is fontos a célzott prevenció (5).

3.4. Jellemző életkor és nem
Az ellátásra ideális életkor az aktuális fog áttörését követő időszak, lehetőleg 6 hónapon belül. Az ellátandók tekintetében nincs szignifikáns különbség a nemek között.
3.5. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzők
A preventív barázdazárásra indikált fogak panaszt nem okoznak. A dentint is érintő laesio esetén külső ingerekre érzékenység jelentkezhet.

4. Az ellátási folyamat leírása, ellátási algoritmus

A betegirányításban, az ellátandók fogorvoshoz irányításában részt vehet a házi gyerek-orvosi, az iskolaorvosi és a védőnői szolgálat.
A barázdazárás, mint megelőző és/vagy terápiás eljárás leírása

4.1. A választható eljárások felsorolása
4.1.1. Preventív barázdazárás
A barázdazárás a teljesen ép fogak veszélyeztetett barázdáinak és gödröcskéinek, illetve a kezdődő zománc caries továbbterjedésének megakadályozására szolgáló caries preventív eljárás. A preventív barázdazárás általában non-invazív technikával készül. Igen ritkán alkalmazható invazív formája is szűk barázdabemenet esetén, minimális preparálással lehetséges a barázdaalap megnyitása és kiszélesítése (zománc plasztika). Vizsgálatok szerint nem észleltek lényeges különbséget a két módszer között. Megfelelő retenció érhető el fúró alkalmazása nélkül is, nincs szükség egészséges foganyag eltávolítására. ( 2, 4, 27). [Evidencia IIc; Javaslat B]
4.1.2. Terápiás (kiterjesztett) barázdazárás
Ma már elegendő evidencia áll rendelkezésre a barázdazárási technika gyógyító (szekunder preventív) eljárásként való alkalmazására is (2, 5, 26, 27). [Evidencia Ib Ic; Javaslat A]. Ennek célja a carieses folyamat megállítása, a caries progressziójának megakadályozása a zománcban, sőt a dentinben is. A terápiás (kiterjesztett) barázdazárás ugyanazon rágófelszínen egyidejűleg készített preventív barázdazárást és általában csak a fogzománcra korlátozódó, minimális cavitas alakítással járó tömést jelent. A barázdazáró anyag befedi a tömött gödröcskét/barázdát, és a csatlakozó kondicionált ép barázdákat és gödröcskéket is lezárja. Kezdődő rágófelszíni dentinlaesio restaurációjára alkalmazható excaválást követő lezárás, vagy minimál invazív technikával preparált tömés (11,30).

4.2. Az eljárások kiválasztásának szempontjai
A megfelelő eljárás kiválasztását döntően a diagnózis határozza meg, de más tényezők is befolyásolják. Ezek:

  • a páciens életkora, caries aktivitása, veszélyeztetettségének mértéke, együttműködő készsége
  • a lezárandó fog típusa, rizikó státusza, denticiós stádiuma

4.3. Barázdazáró anyagok
Felhasználhatók kémiai úton, vagy fényre polimerizálódó anyagok, átlátszó, opak és színes változatban. Az opak és színes anyagok jobban felismerhetők, így könnyebben monitorozható a barázdazárás állapota. Opak anyag alatt nehezebben ismerhető fel a caries. Klinikailag előnyt élveznek az egykomponensű, fényrekötő anyagok, mert alkalmazásuk egyszerű és időtakarékos. (30)
4.3.1. Kompozit bázisú anyagok
A kompozit bázisú anyagok effektivitását számos tanulmány megerősítette. A kompozit barázdazárások jó és tartós retenciót biztosítanak. Áttörőben lévő fogaknál használata nem ajánlott a csökkent nedvesség kontroll miatt. (1, 22, 28, 29). [Evidencia Ib,és IIa; Ajánlás B]
4.3.2. Kompomer alapú anyagok
Hibrid anyag, kompozit és üvegionomer cement keveréke.
4.3.3. Glassionomer cementek
Az üvegionomer cementek klinikai előnye abban áll, hogy kémiailag kötődnek a zománchoz és a dentinhez, kevésbé érzékenyek a nedvességre, fluorid release tulajdonságúak. Caries preventív hatásuk hasonló a kompozitokéhoz (3), [Evidencia Ib]. Azonban szignifikánsan alacsonyabb retenciós képességgel és abrazivitással rendelkeznek, ezért használatuk csak áttörőben lévő fogaknál, vagy elégtelen beteg compliance esetén ajánlott. Az üvegionomer cementek fluorid hordozóként szolgálnak, és átmeneti megoldást jelentenek, ideiglenes barázdazárásra alkalmasak elsősorban. (25, 27), [Evidencia IIa; Ajánlás B].

4.4. A barázdazárás időzítése
Az áttörőben lévő fogak korai lezárását követően gyakran újrazárásra van szükség. Ezért a barázdazárást csak akkor célszerű elvégezni, ha a fogak már teljesen áttörtek. (11, 30), [Evidencia II; Ajánlás B]. Kivételt képeznek a magas rizikójú páciensek áttörőben lévő fogai. (27), [Evidencia IIc; Ajánlás B].
Mind a korai lezárás következtében fellépő retencióveszteség, mind a késői, a fog teljes áttörése utáni időre halasztott lezárás növelheti a caries kockázatát (5).

4.5. A barázdazárás indikációja és kontraindikációja
A barázdazárás kezelési opció minden gyermek és ifjú számára, azonban javallata egyéni caries rizikóértékelésen alapszik (2, 18, 23, 27), [Evidencia Ia; Ajánlás A]. A barázdazárást azért sem kell minden gyermeknél és minden fognál rutinszerűen alkalmazni, mert csökken az eljárás költség-hatékonysága (5). A „minden fogat barázdazárni" teória növelheti a negatív hatások kockázatát; például a kezelés elősegítheti caries keletkezését abban az esetben, ha a barázdazáró anyag csak részben tapad meg és csak részben fedi a veszélyeztetett területet (5, 11).
A rizikó egyének többségénél általában elegendő a maradó moláris fogakat lezárni, míg az erősen veszélyeztetett gyermekek valamennyi fogának összes barázdáját és gödröcskéjét javasolt lezárni. (17, 23), [Evidencia IIc és III; Ajánlás C]
4.5.1. A preventív barázdazárás javallatai:
Rizikó páciensek (általános betegségben szenvedő, fogyatékkal élő, szociálisan hátrányos helyzetű és/vagy fogászati szempontból veszélyeztetett, caries aktiv) cariesmentes barázdái és gödröcskéi Egészséges fogak rizikó gödröcskéi és barázdái (áttört, vagy áttörőben lévő) maradó kis- és nagyőrlők, tejőrlők retenciós gödröcskéi és/vagy barázdái, felső metszőfogak palatinális gödröcskéi.
Fogzománcra korlátozódó barázda és gödröcske caries (1, 2, 5, 16, 23, 25, 30), [Evidencia Ia, Ib, IIa; Ajánlás A].
4.5.2. A terápiás (kiterjesztett) barázdazárás javallatai:
kezdődő dentinlaesio
4.5.3. A barázdazárás ellenjavallatai:
Nem javasolt a lezárás gazdaságossági és egyéb szempontok alapján: rizikómentes páciens, rizikómentes fog nem teljesen áttört fog
approximalis szuvasodás egyidejű fennállása dentincaries
tej moláris, amely a fiziológiás fogváltáshoz közel áll

4.6. A preventív és terápiás* barázdazáró eljárás kivitelezése:
4.6.1. A lezárandó felületek mechanikai tisztítása
A sikeres kivitelezéshez tökéletesen tiszta, plakkmentes barázdák és gödröcskék szükségesek. A tisztítás fluoridmentes polírpaszta, polírkefe, gumiharang, és/vagy air-polishing technika segítségével történik. Követéses klinikai vizsgálatok nem találtak különbséget a retencióban egyik tisztítási módszer javára sem. (30), [Evidencia IIa Ajánlás B]
4.6.2. Zománc-plasztika esetén a barázda bemenetek kiszélesítése finom gyémántfúróval.
4.6.3. * Terápiás eljárásnál - ha szükséges - a szuvas laesio excaválása.
4.6.4. Gondos izolálás és szárítás - vattarolni (+nyálszívó), vagy kofferdám segítségével
A tökéletes szárítás előnyt jelent a részleges szárítással szemben, tendenciájában jobb retenciós értékeket figyeltek meg kofferdám esetében. Azonban nagyszámú tanulmány nem talált szignifikáns különbséget a teljes és részleges szárítási mód között a barázdazárások megtartásában. (14), [Evidencia IIa; Ajánlás B]
4.6.5. A zománc kondicionálása
A kondicionáló anyag 35%-os foszforsav. A maradó fogak esetében 30-60 sec., tejfogaknál ennél hosszabb ideig tartó kondicionálás javasolt. RCT vizsgálatokban azt találták, hogy a különböző savazási idők nem befolyásolták lényegesen a barázdazáró anyag retencióját. (6), [Evidencia Ia].
4.6.6. A kondicionált fogfelszín mosása és szárítása
A sav lemosása 10-20 sec-ig tartson. Szárítás 15-30 sec-ig (de nem kiszárítás üvegionomer anyag esetén), majd vizuális kontroll (kellően matt-e a kezelt felület). A kezelt felületnek jól láthatóan krétafehérnek kell lennie.
4.6.7. A barázdazáró anyag applikálása
Az anyagot vékonyan, gracilis formában, levegőbuborék mentesen folyatva, a barázda lefutási vonalát szigorúan követve kell elhelyezni a korrekt zárás és okklúzió érdekében. (Az alkalmazott anyag használati utasításának megfelelően a barázdazáró anyag felhelyezése a bondozást követi.)
4.6.8. Az anyag polimerizálása
Fényrekötő anyag esetén 20-40 sec-os megvilágítás.
4.6.9. A zárás ellenőrzése (vizuálisan és tapintással)
Okkluzió-kontroll, szükség esetén korrekció forgó finírozó és polírozó eszközökkel.
4.6.10. Lokális fluoridálás
A kondicionált, de le nem zárt zománcfelszínek helyileg történő impregnálása fluorid készítménnyel.
4.6.11. Ellenőrzés
A barázdazárás állapotát folyamatosan monitorozni kell. Az első ellenőrzés a zárást követő fél éven belül javasolt, majd meghatározott időközönként rendszeresen. A további ellenőrző vizsgálatok gyakoriságának (re-call) meghatározása elsősorban a páciens caries veszélyeztetettségének mértékétől függ. A javasolt gyakoriság általában félév. ( 5, 23, 27, 30), [Evidencia II;, Ajánlás B]
A barázdazárás lépései - Ellátási algoritmus

Munkafázis Preventív barázdazárás Terápiás(kiterjesztett) barázdazárás Minimál invazív tömés
Fogtisztítás Igen Igen Igen
Fissura plasztika Nem Igen Igen
Caries excaváció Nem Igen, ha indikált Igen
Izolálás, szárítás Tökéletes, teljes szárítás (kofferdám) vagy részleges, relatív szárítás (vattarolni) négykezes munkánál
Kondicionálás maradó fogaknál 30-60 sec 30 sec /15 sec a dentinben
Bondozás Nem Nem, ha nincs szabad dentin felszín Igen
Használandó anyag Barázdazáró anyag, sealer Folyékony kompozit (+ sealer)
Fény-polimerizálás A használt anyagtól és a polimerizációs lámpától függ (általában 20-40 sec.)
Okkluzió-kontroll Igen Igen Igen
Polírozás Igen Igen Igen
Fluoridálás Igen Igen Igen

II. Diagnosztikai eljárások

1. Anamnézis

1.1. Általános anamnézis
Általános rizikó tényezők felmérése (általános egészségi állapot, betegségek, fogyatékosság, szociálisgazdasági háttér) és dokumentálása.

1.2. Fogászati anamnézis
Egyéni caries rizikó tényezők felmérése (szájápolási és táplálkozási szokások, fluorid ellátás, korábbi fogászati beavatkozások, tejfog-előzmény) és dokumentálása.

2. Fizikális vizsgálatok Klinikai fogászati vizsgálat

Inspectio, palpatio plakkmentes, száraz fogfelszíneken jó megvilágításnál. Ép, nem elszíneződött barázdák esetében a vizuális diagnózis általában kellően megbízható. Az elszíneződött barázdáknál a vizuális észlelet gyakran hamis pozitív eredményt ad.
A vizsgálat során a fogászati szonda használata mellőzendő a szondázást követő demineralizáció és a baktériumok bevitelének veszélye miatt (legfeljebb parodontalis szonda használata megengedett). A szonda használata nem növeli a diagnózis megbízhatóságát a vizuális vizsgálathoz képest (8, 13). [Evidencia IIa; Ajánlás B]

3. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok és azok gyakorisága (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei és forrásai)

3.1. Laboratóriumi vizsgálatok:
Nem szükséges.

3.2. Képalkotó vizsgálatok:
Intraorális röntgen-felvétel (szárnyas film).
A dentin caries diagnosztizálása céljából alkalmazott szokványos klinikai vizsgálat szenzitivitása gyenge. Különösen problémás a látszólag ép rágófelszínen a rejtett dentin caries felfedezése. Korrekt diagnózis az esetek 42 % -ában születik. Szükség lehet tehát a korona caries röntgen diagnosztizálására, melyre legalkalmasabb a szárnyas-film felvétel. Szisztematikus irodalmi áttekintésekből kiderül, hogy a hátsó szárnyas-film felvételek fontos kiegészítői a klinikai vizsgálatnak.(7, 10, 19). [Evidencia Ia, Ib; Ajánlás A]. A szárnyasfilm technika szenzitivitása 0.62, specificitása 0.77 (9). 3.3. Egyéb vizsgálatok
3.3.1. Klinikai fogászati vizsgálat (lásd II/2. pont), fogazati státusz felvétel
3.3.2. Barázdarendszer vizsgálata
A barázdák lefutásának, alakjának, mélységének vizsgálata, értékelése
3.3.3. Caries diagnosztikai klinikai vizsgálat
A barázdazárás indikációjához pontos caries diagnosztikai vizsgálat szükséges (2, 5, 9, 30 ). [Evidencia Ib Ic; Ajánlás A]
- a caries kiterjedésének megállapítása
Klinikailag legfontosabb a rejtett szuvasodás felfedezése és az iniciális zománc caries elkülönítése a dentinbe terjedő szuvasodástól.
- a caries aktivitásának meghatározása
Fontos megkülönböztetni az aktív és inaktív laesiokat. Az aktív carieses laesio (krétafehér, lepedékkel fedett) rizikó tényező.
3.3.4. Szájhigiénés vizsgálat
A száj higiénés állapotának minőségét, látható lepedék jelenlétét figyelembe kell venni a rizikó megítélésénél.
3.3.5. Rizikó meghatározás
Minden gyermeknél - az összegyűjtött anamnesztikus adatok, klinikai észleletek és egyéb diagnosztikai eredmények alapján - caries rizikó meghatározást kell végezni a kezelést megelőzően, melyet dokumentálni kell. Ez képezi a bázisát a korrekt indikációnak. (19, 23, 27). [Evidencia IIb; Ajánlás B] A caries rizikó értékelésénél a következő tényezőket kell figyelembe venni:
- klinikai evidenciák, előző megbetegedések, caries státusz
- fluorid ellátottság
- plakk-kontroll
- táplálkozási szokások, különösen az édes étel- és italfogyasztás gyakorisága
- szociális-gazdasági háttér
- orvosi kórtörténet, fogyatékosság, általános betegségek
Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok
Egyéb kiegészítő diagnosztikai eszközök, elektromos és optikai módszerek (lézeroptikai, FOTI stb.) használatára vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték.
A rizikó meghatározáshoz szükség lehet még nyáltesztre, a nyál tulajdonságainak vizsgálatára (nyálszekréció, puffer-kapacitás, plakk baktériumok savtermelésének mérése Streptococcus mutans, illetve Lactobacillus szám meghatározás).
Diagnosztikai algoritmusok
Diagnosztikai döntési folyamat

Barázdák és gödröcskék caries diagnosztikai vizsgálata
Egészséges barázda Zománc caries (iniciális lézió) Dentin caries
korai stádium (mikrokavitáció)
Páciens- és fogfelszín függő caries rizikó Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok
Nincs Van Nincs dentin caries Dentin caries
Nem szükséges barázdazárás Preventiv barázdazárás Terápiás barázdazárás Minimál invazív tömés

III. Kezelés

1. Gyógyszeres kezelés

Nem szükséges

2. Sebészi

Nem szükséges

3. Egyéb beavatkozás (ellátási szintek megjelölésével) (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei és forrásai)

Nem szükséges.
3.1. Általános intézkedések
3.2. Speciális ápolási teendők
3.3. Fizikai aktivitás
3.4. Diéta
3.5. Betegoktatás
A beteget tájékoztatni kell a következőkről: a barázdazárás célja, lényege, haszna a várható kilátások, problémák ismertetése
a további rendszeres ellenőrző vizsgálatok szükségessége, gyakorisága a következő vizsgálat ideje

4. Egyéb terápia

Nem szükséges

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

1. Primér és szekunder gondozás

Komplex fogászati gondozás javasolt minden gyermeknél valamennyi primer prevenciós eljárás alkalmazásával: szájápolás, plakk-kontroll, fluoridos fogkrémek használata, kiegyensúlyozott táplálkozás, barázdazárás. Fontos a szekunder gondozás megszervezése, az ellenőrző vizsgálatokon való rendszeres részvétel.

2. Prognózis (lehetséges szövődmények, megelőzésük)

A korrekt diagnózis és anyag használata, a szakma szabályai szerinti gondos kivitelezés esetén a barázdazárás évekig a helyén marad. Előfordulhat a barázdazáró anyag elszíneződése és kopása, kitöredezése, részleges vagy teljes hiánya, így a már lezárt felületek szabaddá válása. Retencióveszteség esetén - dentin laesio kizárása után - újrazárás javasolt, melyet a primer barázdazáráshoz hasonlóan kell elvégezni. (23, 27, 30), [Evidencia IIa és II; Ajánlás B].

3. Ellenőrzés

Minden lezárt fogfelszínt folyamatosan monitorozni kell klinikailag és szükség esetén radiológiailag is. Általában félévente vizuális és taktilis ellenőrző vizsgálat, caries gyanú esetén röntgenfelvétel is javasolt. A további kezelést illetően a döntést a vizsgálat eredménye alapján kell meghozni. (Lásd Diagnosztikai döntési folyamat c. táblázatot).
Az ellátás megfelelőségének indikátorai
Az ellátás akkor megfelelő, ha az összes (a lehető legtöbb) caries fogékony, erősen veszélyeztetett páciens részesül a kezelésben, és a barázdazárásra indikált valamennyi (a lehető legtöbb) fog lezárásra kerül.
A barázdazárás szakmailag megfelelőnek tekinthető, ha jól záródik, anatomikus kialakítású, a fogzománccal egységes struktúrát képező fogfelszínt alkot, az okklúziót nem zavarja. Eredményesnek minősíthető a kezelés, ha a barázdazáró anyag a későbbiekben is a helyén marad, sértetlen, beborítja a kezelt területet, nem kopik ki, nem töredezik és vele összefüggésben nincs fogszuvasodásra utaló jel. Eredményindikátorok
az erősen veszélyeztetett páciensek száma / a barázdazárásban részesülők száma
barázdazárásra indikált fogak száma / a lezárt fogak száma
a sértetlen, jól záródó barázdazárások száma / az összes elvégzett barázdazárás száma
a lezárt felszínen fogszuvasodás kialakulására utaló jelet nem mutató barázdazárások száma /
összes elvégzett barázdazárások száma
az okkluziót nem zavaró barázdazárások száma / az összes elvégzett barázdazárás száma
az ellenőrző vizsgálaton megjelentek száma, aránya
A protokoll bevezetésének feltételei
1. Tárgyi feltételek
A minimumfeltételeknek megfelelő, ÁNTSZ működési engedéllyel rendelkező fogorvosi rendelő
2. Személyi feltételek
Fogorvos, fogszakorvos, fogászati szakdolgozó
3. Szakmai/képzési feltételek
Graduális és posztgraduális képzés, folyamatos továbbképzés
4. Egyéb feltételek
Az irányelvek passzív terjesztése nem elegendő. Szükség van megfelelő implementációs stratégia kidolgozására. Terjesztési módszerek lehetnek:
a beteg és ellátó közötti közvetlen kommunikáció
betegtájékoztató kiadványok terjesztése
oktatáshoz, továbbképzéshez társuló terjesztés
érdekeknek megfelelő ösztönzők alkalmazása (pl. kredit pontos képzési rendszer része, az ellátás
finanszírozása az ajánlás alapján történik)
a minőségirányítási rendszer megköveteli a protokoll használatát

VI. Irodalomjegyzék

  • 1. Irodalom
  • 1.1. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Makela M: Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2004;3:CD001830
  • 1.2. American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline on Pediatric Dentistry; Pit and fissure sealants 2004.
  • 1.3. Beiruti N et al: Caries-preventive effect of resin-based and glass ionomer sealants over time: a systematic review. Comm Dent Oral Epidemiol, 2006; 34 403-409.
  • 1.4. Blackwood JA et al.: Evaluation of pumice, fissure enameloplasty and air abrasion on sealant microleakage. Pediatr Dent 2002, 24(3): 199-203.
  • 1.5. British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on fissure sealants in paediatric Dentistry. Intern JofPaed Dent 2000; 10: 174-177
  • 1.6. Duggal MS,Tahmassebi JFToumba KJ Mavromati C.: The effect of different etching times ont he retention of fissure sealants in second primary and first permanent molars. International Journal of Paediatric Dent 1997; 7(2):81-86
  • 1.7. Faculty of General Dental Practitioners (UK) Working Party. Selection criteria for Dental Radiography. London. 1998.
  • 1.8. Fazekas Á (szerk) Megtartó fogászat és endodoncia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006. 28-40, 98-100.
  • 1.9. Hicks J., Flaitz CM: Pit and fissure sealants and conservative adhesive restorations. In. Pinkham J.R. (ed) Pediatric Dentristry 520-576. Saunders Company, Philadelphia 2005.
  • 1.10. Kidd EA, Pitts NB.: A reappraisal of the bitewing radiograph int the diagnosis of posterior approximal caries. BrDent J 1990; 169: 195-200.
  • 1.11. Koch G, Poulsen S: Fissure sealing. InPediatric Dentistry. Munksgaard, Copenhagen, 2001; 198-200.
  • 1.12. Llodra JC, Bravo M, Delgado-Rodriguez M: Factors influencing the effectiveness of sealants - a meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 1993; 21: 261-8.
  • 1.13. Lussi A et al: Neue und konventionelle Methoden zur Diagnose der Fissurenkaries. Quintessence 2004; 54:1037
  • 1.14. Lygidakis NA et al: Evaluation of fissure sealants retention following four different isolation and surface preparationtechniques: fouryears clinical trial. J Clin Pediatr Dent 1994; 19:23-25.
  • 1.15. Mejare et al:Caries preventive effect of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand 2004; 61 (6):321-30
  • 1.16. Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye. 53-54. Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma. Budapest 2002.
  • 1.17. Murray J, Nunn J: British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on fissure sealants. Int J Paediatr Dent 2000.
  • 1.18. Nyárasdy I és Madléna M: A caries megelőzésének egyéb lehetőségei. In Preventív fogászat. Szerk.: Bánóczy J és Nyárasdy I. Medicina, Budapest, 2001; 102.
  • 1.19. Paediatric Dentistry UK. National clinical guidelines and policy documents. Dental Practice Board for England and Wales, 1999.
  • 1.20. Reeves A, Chiappelli F, Cajulis OS: Evidence-based recommendations for the use of sealants. Calif Dent Assoc. 2006; 34: 540-6.
  • 1.21. Rock WP, Anderson RJ.: A review of published fissure sealant trials using multiple regression analysis. 1982.
  • 1.22. Rock WP et al.: A comparative study of fluoride-releasing composite resin and glass ionomer materials used as fissure sealant 1996.
  • 1.23. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Preventing dental caries in children at high caries risk. Targeted prevention of dental caries in the permanent teeth of 6-16 year olds presenting for dental care. A National Clinical Guideline, 2000.
  • 1.24. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Prevention and management of dental decay in the pre-school child. A National Clinical Guideline, 2005.
  • 1.25. Simonsen RJ. Glass ionomer as fissure sealant - a critical review. Public Health Dent 1996; 56:146-9
  • 1.26. Simonsen RJ: Preventive resin restoration and sealants in light of current evidence. Dent Clin North Am 2005; 49: 815-23
  • 1.27. Welbury R, Raadal M, Lygidakis NA: EAPD guidelines for the use of pit and fissure sealants. Eur J PaedDent2004;5: 179-184.
  • 1.28. Wendt et al: On the retention and effectiveness of fissure sealant in permanent molars after 15-20 years: a cohort study. Comm Dent Oral Epidemiol 2001; 29:302-7.
  • 1.29. Wendt et al: Long-term evaluation of a fissure sealing programme in Public Dental Service clinics in Sweden. Swed Dent J 2001; 25:61-5.
  • 1.30. Zahnärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung im Institute der Deutschen Zahnärzte: Fissurenversiegelung. Leitlinie. 2006. Köln.
  • 1.31. WHO Oral Databank Szőke J and PetersenPE, 2001.
  • 2. Kapcsolódó internetes oldalak
  • 2.1. www.agreecollaboration.org
  • 2.2. www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Restorative.pdf
  • 2.3. www.bspd.co.uk
  • 2.4. www.fdiworldental.org/resources/assets/guidelines/sealants.html
  • 2.5. www.pubmed.gov
  • 2.6. www.sign.ac.uk
  • 2.7. www.zzq-koeln.de/Leitlinien
  • 2.8. www. who. int/oral_health/database/en/

A szakmai protokoll érvényessége: 2009. december 31.

VII. Mellékletek

1. A protokollfejlesztés módszerei

Hazai és nemzetközi protokollok és irányelvek adaptációja.
Figyelembe vettük az érintett ellátotti kör preferenciáit és a növekvő társadalmi elvárásokat a preventív technikák alkalmazását illetően. Az ajánlást véleményeztettük az ellátási felelősséggel bíró szakterületek képviselőivel.
1.1. Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei
Elektronikus adatbázisok (lásd kapcsolódó internetes oldalak, Medline) Irodalomkutatás elsősorban 2000-2006 között megjelent szakmai könyvek, cikkek, különös tekintettel a randomizált, kontrollált vizsgálatok, rendszerezett áttekintés angol és német nyelvű publikációkra. A Pubmed az utóbbi 10 évben angol és német nyelven 64 db Meta-Analysis, Randomized, Controlled Trial-t tart nyilván. A Cochrane adatbázisban 2972 publikáció, 551 review található „fissure sealant" címszó alatt.
1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálási módszerei
A nemzetközi irányelveket szisztematikusan és kritikusan értékeltük, figyelembe vettük saját beteganyagunkat és szolgáltatói környezetünket. Előfordult, hogy ugyanazt a kérdést több irányelv eltérő módon és ajánlási fokozattal tárgyalta. Az információk minősége alapján történő mérlegelés után alakítottuk ki a hazai ajánlást.
1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus
Együttműködés és egyeztetés javasolt az iskolaorvosi, házi(gyerek)orvosi és védőnői hálózattal.
1.4. A bizonyíték és ajánlási szintek meghatározása, magyarázata A bizonyítékok szintjei:
Forrás: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 2001.) Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelve a bizonyítékokon alapuló irányelvek fejlesztéséhez. Egészségügyi Közlöny 2004, 3, 753. 5. sz. táblázat.
Figyelembe vettünk más gradálási rendszert is (pl. SIGN 2000, AWMF)
Az ajánlások és az azokat alátámasztó tudományos bizonyítékok közötti összefüggés:

Evidencia fokozat Ajánlás fokozat
Ia, Ib, Ic A
IIa, IIb, IIc B
III C
IV Gyakorlati tanács 0

2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók

Betegtájékoztató a barázdazárásról
Egészségnevelési kiadvány: „Az iskolás gyermekek egészséges fogaiért" (Gyermekfogászati
Prevenciós Szolgálat, 1997.)
3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok
Magyar Fogorvosok Egyesülete Preventív Fogászati Társaság. Szponzor támogatás nem volt. 4. Egyéb megjegyzések
Rövid összefoglalás (Quick reference guide)
Kulcs-ajánlások jegyzéke és fokozatai, evidenciaszintek

Sorszám Kulcsajánlás Evidencia szint Ajánlás szint
1. A barázdazárás adhezív technikán alapuló primer prevenciós eljárás a fogszuvasodás megelőzésére, és/vagy terápiás eljárás a kezdődő szuvasodási folyamat megállítására a fogak barázdáinak és gödröcskéinek területén. A barázdazárás caries preventív hatása a maradó fogak barázdáiban és gödröcskéiben a legmagasabb evidencia szinten bizonyított. A barázdazárás jótékony hatása a maradó moláris fogak rágófelszínén érvényesül a legjobban. A leghatásosabb és leghatékonyabb eredmény a caries szempontjából erősen veszélyeztetett gyermekeknél tapasztalható. Ia A
2. Tejmolárisok esetében a caries preventív evidencia inkomplett. Ib A
3. Ennek ellenére a tej rágófogak barázdazárását sok esetben érdemes elvégezni, mert a fájdalmatlan, viszonylag rövid ideig tartó egyszerű eljárás eredményesen alkalmazható „bevezető" kezelésként a gyermek együttműködésének megnyerésére. IV 0
4. A barázdazárás indikációjához alapos caries diagnosztikai klinikai vizsgálat szükséges (caries kiterjedés, aktivitás). Ia,Ib A
5. A klinikai vizsgálat során a fogászati szonda használata mellőzendő. II.b B
6. Az intraorális szárnyas-film felvétel fontos kiegészítője a caries diagnosztikai klinikai vizsgálatnak. Ia,Ib A
7. Minden gondozott gyermeknél rizikó meghatározást kell végezni a kezelést megelőzően. A barázdazárás indikációja a gyermek veszélyeztetettségének mértékétől függ. A caries rizikó értékelésénél a következő tényezőket kell figyelembe venni: - klinikai evidenciák, előző megbetegedések - táplálkozási szokások, különösen az édes ételek és italok fogyasztásának gyakorisága - fluorid ellátottság - szociális-gazdasági háttér - plakk-kontroll - orvosi kórtörténet, fogyatékosság, általános betegségek IIb B
8. A barázdazárás kezelési opció minden gyermek és ifjú számára, azonban javallata egyéni caries rizikó-értékelésen alapszik. Az eljárást tehát nem kell minden gyermeknél és minden fognál rutinszerűen alkalmazni, Ia Ic A
9. A preventív barázdazárás indikációja: - rizikó páciensek egészséges barázdái és gödröcskéi - egészséges fogak rizikó barázdái és gödröcskéi - zománc caries a fogak barázdáiban és gödröcskéiben Ia,Ib A
10. A barázdazárás ellenjavallatai: - rizikómentes páciens, rizikómentes fog - nem teljesen áttört fog - approximalis szuvasodás fennállása - dentincaries - tej moláris, amely a fiziológiás fogváltáshoz közel áll Ib A
11. A barázdazárást csak akkor ajánlatos elvégezni, ha a fogak már teljesen áttörtek. Kivételt képeznek a magas rizikójú páciensek áttörőben lévő fogai. IIb IIc B
12. A kompozit barázdazáró anyagok biztosítják a legjobb és legtartósabb retenciót a zománc savas kondicionálását követően. Az üvegionomer cementek retenciója és abrazivitása sokkal gyengébb, ezért használatuk csak akkor javasolt, ha a nedvesség-kontroll hiánya miatt egyéb anyag nem jöhet szóba. (például áttörőben lévő molárisoknál, vagy nem együttműködő gyermeknél). Ib IIa A
13. Az átlagos rizikójú egyének többségénél elegendő a teljesen áttört maradó moláris fogakat lezárni. Az erősen veszélyeztetett gyermekeknél valamennyi fog (beleértve az áttörőben lévő fogakat is) összes barázdáját és gödröcskéjét javasolt lezárni,. IIc III C
14. A preventív barázdazárás általában non-invazív technikával készül. Alkalmazható invazív formája is szűk barázdabemenet esetén, minimális preparálással lehetséges a barázdaalap megnyitása és kiszélesítése (zománc plasztika). Vizsgálatok szerint nem észleltek lényeges különbséget a két módszer között a retenció tekintetében. IIc B
15. A barázdazárás menete: - Mechanikai tisztítás - Gondos izolálás (teljes vagy részleges) és szárítás - A zománc kondicionálása, mosása, szárítása - A barázdazáró anyag applikálása és polimerizálása - okkluzió-kontroll és fluoridálás Ia IIa IIb B
16. A lezárt fogakat és a barázdazárások állapotát folyamatosan ellenőrizni kell. Az első ellenőrzés a zárást követő fél éven belül javasolt. Retencióveszteség esetén - dentin laesio kizárása után - újrazárás javasolt, melyet a primer barázdazáráshoz hasonlóan kell elvégezni. A további ellenőrzések gyakorisága a páciens caries rizikó mértékétől függ. IIa B

Betegtájékoztató a „ Barázdazárás" című szakmai protokollhoz

Mi a barázdazárás?
Az eljárás lényege és célja:
A barázdazárás biztonságos és fájdalommentes prevenciós eljárás a fogszuvasodás megelőzésére, és/vagy
egyszerű terápiás eljárás a kezdődő szuvasodási folyamat megállítására.
A barázdazáró anyag plasztikus védő bevonat, amelyet a fogak veszélyeztetett felszínein alkalmaznak. A
barázdazáró anyag - megkötése (megkeményedése) után - olyan védőréteget képez a fogakon, amely
megakadályozza az ételmaradék és a baktériumok behatolását a szűk, mély, szabálytalan lefutású barázdákba és
gödröcskékbe. Így csökken a fogszuvasodás kialakulásának kockázata és a fogszuvasodás előfordulása.
A barázdazáró eljárás hatékonyságát világszerte végzett tudományos vizsgálatok eredményei és bizonyítékai
támasztják alá.
Kinél és milyen fog esetében javasolt alkalmazni?
Barázdazárást elvileg minden gyermeknél és ifjúnál lehet végezni. Azonban a barázdazárást mindig fogorvos javasolja pontos diagnózis és annak alapján, hogy a páciens mennyire veszélyeztetett fogszuvasodás szempontjából. Az eljárás leghatékonyabban az erősen veszélyeztetett gyermekeknél alkalmazható. A fogszuvasodás leggyakrabban az őrlőfogak rágófelszínén alakul ki gyermekkorban. Ezért a barázdazárást elsősorban gyermekeknél, a maradó őrlőfogak rágófelszíni barázdáiban és gödröcskéiben javasolt elvégezni, lehetőleg minél hamarabb a fogak áttörését követően. Ez rendszerint 6-8 éves és 11-14 éves korban időszerű.
Hogyan készül?
Először mindig alapos fogorvosi vizsgálat történik. Előfordulhat, hogy röntgenfelvételre is szükség van a pontos diagnózis (kórisme) felállításához. A kezelés során nincs fogfúrás, nincs foganyag-veszteség. Az eljárás menete:

  • A fog alapos megtisztítása
  • Előkezelés speciális oldattal
  • Mosás, szárítás
  • A folyékony barázdazáró anyag felhelyezése
  • Az anyag megkeményedése (megkötése) - legtöbbször megvilágítás fénnyel
  • A harapás ellenőrzése, szükség esetén a felesleges anyag eltávolítása
  • Védőecsetelés - fluoridálás

Mennyi ideig tart a kezelés?
A barázdazárás gyorsan elvégezhető kezelés, mely foganként (fogfelszínenként) néhány percet vesz igénybe.
Mennyi ideig tart a védő hatás?
Tanácsos a barázdazárt fogak állapotát 6 havonta fogorvossal ellenőriztetni.
Sikeres kivitelezés esetén a barázdazárás évekig sértetlenül a helyén marad. Előfordulhat a barázdazáró anyag kopása, részleges vagy teljes hiánya, így a már lezárt felületek szabaddá válása. Ebben az esetben - ha még nem alakult ki szuvasodás - újrazárást javasolt végezni. A rendszeres fogorvosi ellenőrzés elősegíti a lezárt fogak tartós szuvasodás elleni védelmét.
Mennyibe kerül? Az eljárás költsége:
A fogorvosi alapellátás, az iskola-egészségügyi ellátás keretében térítésmentes a biztosítottak számára.
További tudnivalók:
A barázdazárás csökkenti a fogszuvasodás előfordulását, de önmagában nem elegendő annak megelőzésére. A továbbiakban is szükséges a jó szájhigiénia és az egészséges kiegyensúlyozott táplálkozás fenntartása. A sima, barázdazárt fogfelszín könnyebben tisztítható. A fogmosáshoz fluorid tartalmú fogkrém használata javasolt.

Endodontiai módszertani levél

A szakmai kollégium felkérésére az általam irányított bizottság tagjai, Fazekas Árpád SOTE, Bartha Károly SOTE, Dobó Nagy Csaba DOTE, Márton Ildikó DOTE, Mari Albert SZOTE, Olasz Tibor SZOTE, Lovász Tibor POTE, Vágó Péter Budapest, Haynal Imre Orvostovábbképző Egyetem, Cseh László Baja, Fazekas Lehel Budapest, új endodontiai módszertani levél kidolgozását végezte el.

Áttekintve a hazai fogászati ellátás jellegzetességeit, az alábbi szempontok teszik szükségessé az új módszertani levél kibocsátását.

1. Az egyes egyetemi képzőhelyek endodontiai oktatási programjába beépülő új ismeretek miatt a frissen végzett és a régóta praktizáló fogorvosok endodontiai ismeretei és szemlélete között jelentős különbség lehet.
2. Az általános fogorvosi gyakorlatban praxisonként eltérő kezelési módszerek alakultak ki.
3. Egyes, a tb által működtetett rendelők inadekvát felszereltsége, a magánrendelő heterogén műszerezettsége.
4. A posztgraduális képzés hiányos, és az endodontiai szakvizsga jelenleg nem tehető le.
5. A magyar lakosság morbiditási statisztika adatai szerint az utóbbi években növekednek az elégtelen endodontiai kezelésekkel kapcsolatba hozható szekunder megbetegedések.
6. Az endodontiai fogmegtartó kezelés iránt növekszik a lakosság igénye.

A módszertani levél megszerkesztésekor igyekeztünk az általánosan elfogadott szemléletet és a nemzetközi irodalomban megtalálható irányzatokat figyelembe venni.

Az endodontiai beavatkozások módszertani irányelvei:

1. ANAMNÉZIS
1.1. Általános anamnézis: olyan betegségek felderítése, melyek módosíthatják a szokásos endodontiai kezelés menetét, pl. chr. szervi elváltozások, szekunder betegségek.
1.2. Lokális anamnézis: fájdalom, terimenagyobbodás, előző kezelések stb.

2. DIAGNÓZIS, KEZELÉSI TERV
Az adekvát vizsgálatok elvégzése és egyértelmű dg. nélkül endodontiai kezelés nem végezhető. Az endodontiai kezelés indikációja megfelelő mérlegelés tárgya, pl. ne történjen öncélú endodontiai kezelés, ha a gyökér vagy a fog megtartása nem segíti elő az oralis rehabilitációt.

2.1. Vizsgálatok:
2.1.1. Inspectio
2.1.2. Palpatio
2.1.3. Percussio
2.1.4. A pulpaszenzitivitás, "vitalitas� vizsgálat
2.1.5. Periapicalis rtg. vizsgálat
2.1.6. Mobilitásvizsgálat
2.1.7. Sipolyindentifikálás
2.1.9. Teszt kavitás preparálás
2.1.10. Szelektív anesztézia

2.2. Endodontiai diagnózisok:
2.2.1. Pulpitisek (symptomás, asymptomás)
2.2.2. Pulpa necrosis
2.2.3. Apicalis periodontitisek (symptomás, asymptomás)
2.2.4. Infractio, fractura dentis seu radicis
2.2.5. Subluxatio, luxatio
2.2.6. Avulsio
2.2.7. Periapicalis exacerbatio
2.2.8. Kombinált perio-endo laesio
2.2.9. Sikertelen endodontiai kezelés
2.2.10. Külső-belső gyökérresorptiok

2.3. A megfelelő kezelési módszer kiválasztása kezelési terv elkészítése, dokumentálása

3. A FOG KEZELÉSE IZOLÁCIÓ ELŐTT

3.1. Szuvas léziók és elégtelen tömések eltávolítása, szükség esetén a fog koronájának védelme egy esetleges fractura ellen
3.2. A szükséges parodontális kezelés elvégzése
3.3. A. fog alkalmassá tétele izolálásra

4. IZOLÁCIÓ

Az izolálás célja:
4.1. A műszerek, oldatok, anyagok lenyelésének, aspirálásának megelőzése
4.2. A nyálcontaminatio megakadályozása
4.3. A nyelv és más lágyszövetek távoltartása
4.4. A fog egyszerűbb instrumentálása
A kofferdam izolálás mind a négy fenti követelménynek biztonságosan eleget tesz, ezért ezen izolálási mód alkalmazását javasoljuk.

5. PULPASAPKÁZÁS ELVÉGZÉSE

A vitalis pulpa konzervatív kezelése (alternatív terápia akcidentális pulpa expozíció és hyperaemia pulpa esetén).
5.1. Direkt pulpasapkázás
5.2. lndirekt pulpasapkázás

6. TREPANATIO

6.1. A pulpakamra teljes feltárása úgy, hogy a tartalma maradéktalanul eltávolítható legyen
6.1.1. A trepanatiós cavitás elkészítése előtt tanulmányozni kell:
* a röntgenképen a pulpakamra alakját és helyzetét,
* a trepanatios cavitást turbinával célszerű készíteni,
* a pulpakamra megnyitását lassú fordulatú fúróval végezzük.
6.2. A gyökércsatorna-bemenetek helyének és számának meghatározása következik, valamint a trepanatiós cavitás esetleges módosítása annak érdekében, hogy a gyökércsatorna az apexig megfelelően instrumentálható legyen
6.3. Az ideiglenes tömés retencióját biztosítjuk
6.4. Fentiek mellett kívánatos a lehető legtöbb egészséges fogszövet megőrzése

7. A MUNKAHOSSZ MEGHATÁROZÁSA

7.1. A fejlődésüket befejezett maradó fogakon a munkahossz az apicalis constrictióig terjed (foramen fiziologicum), ami általában a radiológiai apextöl 1-1,5 mm-re koronálisan helyezkedik el
7.1.1. Rtg tűkontroll végzése
7.1.2. Elektronikus munkahosszbemérés
7.2. A megfelelő hosszúságú preparáló műszerek kiválasztása

8. A GYÖKÉRCSATORNA PREPARÁLÁSA

8.1. Célja
8.1.1. Valamennyi organikus debris eltávolítása a gyökércsatornából
8.1.2. A mikroorganizmusok eliminálása a gyökércsatornából
8.1.3. A gyökércsatorna preparálása olyan formájúra, hogy az obturatio könnyen és biztonsággal elvégezhető legyen
8.2. Módszerei
8.2.1. Manuális: tágítók és reszelők használata az alábbi technikák valamelyikének alkalmazásával:
* koronális irányba lépegető (step back)
* gyökércsúcs irányába lépegető (step down)
* kettős konicitású tágítás (double flared)
* körkörös reszelés (circumferential filing)
* görbülettel szembeni reszelés (anticurvature filing)
* kiegyensúlyozott erőkkel preparálás (balanced force)
8.2.2. Gépi meghajtású mechanikus
* hosszirányban alternáló
* negyedfordulaton alternáló
* vibrációs
* kombinált
8.2.3. Hangfrekvenciás
8.2.4. Ultrahangos
8.2.5. Lézer
8.3. A koronálisan tágasabb, apicalisan szűkebb gyökércsatorna-forma ("borosüveg") kialakítása a guttapercha gyökértömésnek kedvező, míg a kónikus, egyenletesen szűkülő a scoler point kombinációjú gyökértömésnek felel meg

9. IRRIGATIO

9.1. Célja
9.1.1. A csatorna falának lubricatioja
9.1.2. Az organikus debris oldása
9.1.3. Az inorganikus debris kimosása
9.1.4. A mikroorganizmusok eliminálása
9.1.5. Az elszíneződések megszüntetése
9.2. Általában használt irrigáló oldatok
9.2.1. Steril víz vagy fiz. sóoldat
9.2.2. Local anaestheticum
9.2.3. Nátrium-hypochlorit 0,5-1 %-os oldata
9.2.4. Nem maró desinficiens oldatok, pl. S-hydroxichinolin (oxin)
9.3. Módszere: nagy mennyiségű oldat befecskendezése enyhe nyomással, lehetőleg oldaltperforált irrigáló tű használatával vagy szívó-nyomó fecskendővel

10. MEDICATIO

Bactericid vagy bacteriostaticus anyagok elhelyezése gyökércsatornában
10.1. Ajánlott gyógyszerek
10.1.1. 1 %-os parachlor-phenol
10.1.2. metacresil-acetát
10.1.3. Ca(OH)2
10.1.4. antibiotikumok stb. (szisztémás antibiotikus kezeléssel kiegészítve)
10.2. Módszere: a gyökércsatorna kiszárítása után a gyógyszert steril vattaszálcsával, papírpoeunnel vagy lentulóval visszük a csatornába. A lezárást ideiglenes tömőanyaggal végezzük

11. AZ IDEIGLENES GYÖKÉRTÖMÉS

Célja: elmeszesedő barrier képződésének stimulálása az adekvát obliteratio kivitelezése érdekében
11.1 . Javallatok:
* fejlődő nem záródott gyökércsatornák esetében
* laterális perforatiók esetében
* külső és belső resoroptiók esetében
* periapicalis felritkulás esetében
11.2. A gyökércsatorna feltöltése Ca(OH)2 preparátummal, cseréje háromhavonta a kívánt eredmény elérésére
11.2.1. Ca(OH)2 por és steril víz összekeverésével nyert sűrű pépes formában is alkalmazható

12. OBTURATIO

A gyökércsatorna és az accessorius csatornák feltöltése, hermetikus lezárása, a gyökér üregrendszere és a periodontium közötti kommunikáció megakadályozása
12.1. A lezárás időpontja az alábbi kritériumok meglétekor:
12.1.1. Tünetmentes fog
12.1.2. Száraz vagy kiszárítható a gyökércsatorna
12.1.3. A percussio nem stimulál fájdalmat
12.1.4. A gyökércsatorna nem bűzös
12.1.5. A gyökércsatornából végzett leoltásból nem tenyészik ki kórokozó. Súlyos szekunder megbetegedés esetén, ha a fog megtartása mindenképpen indokolt, a gyökértömés olyan rendelőben történjen, ahol a gyökércsatornából leoltás készítésére lehetőség van
12.2. A lezárás módszere
12.2.1. Hidegen kondenzált guttapercha
12.2.2. Melegen kondenzált guttapercha
12.2.3. Kondenzáció nélkül, scoler és megfelelő méretű point együttes alkalmazása, ha a preparált gyökércsatorna alakja ezt lehetővé teszi. A lezáró gyömértömő anyag (scoler) megválasztása és a preparált gyökércsatorna alakja szerint történik
12.3. Elfogadhatatlan obturatiók:
12.3.1. Abszorbeálódó paszták használata
12.3.2. A gyökércsatorna csak egy szakaszának obturatiója
12.3.3. Guttapercha point használata kondenzáció nélkül
12.4. A lezáró anyag "sealer" megválasztása
12.4.1. Ne legyen irritáló
12.4.2. Jó dimenzionális stabilitása legyen
12.4.3. Ne legyen porózus
12.4.4. Nedvességre átjárhatatlan legyen
12.4.5. Szövetnedvek ne oldják, ne módosítsák
12.4.6. Bacteriostaticus legyen
12.4.7. Rtg. árnyékot adjon
12.4.8. Ne színezze el a fogat és környékét
12.4.9. Könnyen feldolgozható legyen
12.4.10. Szükség esetén könnyen eltávolítható legyen
12.4.11. Ne szívódjon fel
12.4.12. Ne tartalmazzon formaldehidet és corticosteroidot

Valamennyi fenti követelménynek eleget tesz pl. a Grossman sealer

13. A KEZELÉS EREDMÉNYÉNEK KIÉRTÉKELÉSE

Csak akkor minősül sikeresnek az endodontiai kezelés, ha a kezelés után négy évvel a következő négy kritérium teljesül:
13.1.1. Fájdalom, tompa érzékenység, időnkénti zavaró érzet, szövetduzzanat hiánya
13.1.2. Fistula hiánya
13.1.3. A teljes gyökér körül a rtg. képen normális periodontális ligamentum képe
13.1.4. A fog funkciójának megőrzése
13.2. Az eredmények kötelező kiértékelése klinikai vizsgálattal és hosszúkonusz rtg. technikával történjen azonnal a posztoperatív fázisban
13.2.1. Hat havonta négy évig, ha periapicalis elváltozás volt
13.2.2. Évente négy éven át, az összes többi esetben

14. A BEAVATKOZÁST VÉGZŐ FOGORVOS FELELŐSSÉGE

14.1. A minimálisan elfogadható eszközök és személyi feltételek hiánya esetén nem végezehető el definitív beavatkozás
14.2. Akut tünetek esetén az endodontiai elsősegély kötelező:
14.2.1. Pulpotomia
14.2.2. Pulpactomia
14.2.3. Drainage
14.2.4. Támogató általános gyógyszeres kezelés
14.3. Gócként számításba jövő krónikus periapicális gyulladás esetén a szekunder betegség vonatkozásában csak akkor felelős az endodontiai kezelést végző fogorvos, ha sikertelennek minősülő kezelést végzett és annak kötelező kiértékelését elmulasztotta, vagy a sikertelennek minősülő kezelést ismételt endodontiai kezeléssel nem gyógyította vagy nem gyógyíttatta

15. SPECIÁLIS SZAKTUDÁST ÉS FELSZERELTSÉGET IGÉNYLŐ ENDODONTIAI BEAVATKOZÁSOK

15.1. Csapos elhorgonyzás speciális esetei
15.2. Fogfehérítés
15.3. Apicalis curettage
15.4. Apicalis gyökérresectio
15.5. Retrográd gyökértömés
15.6. Hemisectio
15.7. Replantatio
15.8. Koronameghosszabbító műtétek
15.9. Forszírozott eruptio
15.10. Apexificatio
15.11. Transradicularis fixatio

Összeállította: DR. SZABÓ JÁNOS
(idézve a Magyar Fogorvosból)

Foghiányok ellátása

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Foghiányok ellátása
Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma
I. Alapvető megfontolások
1. A megbetegedés elnevezése

Anodontia partialis/ Anodontia totális
2. A megbetegedés definíciója

A teljes, vagy részleges fogatlanság a szájbetegségek következtében kialakult állapot, amely károsodást vált ki és korlátozott funkcióval, vagy a funkció teljes elvesztésével jár együtt. A következmény fizikai és pszichológiai károsodás lehet, amely a minden napi életben képességeket korlátozhat és végül munkaképtelenséghez is vezethet.
II. Diagnózis
1. Anamnézis

Teljes körűen és minden részletre kiterjedően fel kell tárni a páciens foghiányos állapotát, fogazati, parodontológiai státuszát, az általános egészségi állapotát, a szociális helyzetét, az életvitelét, a terápiával kapcsolatos elvárásait.

Általános és speciális kérdéslista alkalmazása ajánlott minden új diagnózis felállítása előtt. A direkt személyes kérdezés jobb hatékonyságot mutat leírt kérdésekre adott válaszokhoz képest.
2. Diagnosztikai eljárások
a. Betegvizsgálat

A megtekintéshez háttér és operációs megvilágítás szükséges. Szisztematikus arc és száj vizsgálat szabad szemmel áttekintő jellegű, speciális esetekben a nagyítás ajánlott, amely javítja a részletek értékelését.

Extra és intraoralisan a tapintással rutin sorrendet (pl.ajak, bucca, fogak, fogsorviselő és teljes nyálkahártya terület, száj pad, nyelv) követve elkerülhető, hogy valamely képlet vizsgálata elmaradjon.

A maradék fogazat cariológiai, endodonciai és parodontológaiai vizsgálata alapvető. Ezen túlmenően kiegészítő vizsgálatokra is szükség van, különös tekintettel a fogpótlások készítése során elhorgonyzásra igénybe vett fogak esetén. Ez foglalja magába a képalkotó eljárásokat is.

Egyes struktúráknál a mérés mm-ben (pl. harapási magasság, tasakmélység, csontkínálat) számszerű értékek rögzítésére ad lehetőséget.

A pontos analízis alapvető feltétele a diagnosztikai mintakészítés állcsont viszony meghatározással és artikulátorba rögzítéssel. Ugyanakkor a gipszmintákon a fogpótlás biomechanikai viszonyait tanulmányozhatjuk, viaszfelrakással pontosabban tervezhetünk.

Az elmúlt időszak viselt fogpótlás vizsgálata abból a szempontból fontos, hogy szöveti károsodás fogpótlás miatt már fennáll, vagy várható a közeljövőben.
b. Képalkotó vizsgálatok

A digitális képkészítés, az intraoralis kamera értékes kiegészítő eszköz lehet a diagnosztikus folyamatban és a dokumentáció nehezen nélkülözhető része. A röntgenfelvételek fontos segítséget adnak a lágyszövetek alatti képletek értékelésében, azonban önálló értékelésük bizonytalan következtetésekhez vezethet. Extraoralis állcsont felvételek, ortopantomogramm, TMJ felvételek, teleröntgenogram a maxillo-mandibularis szöveti környezet széleskörű vizsgálatát teszi lehetővé. A dento-alveolaris képalkotásban alapvető az intaroralis periapikális és koronális röntgen készítés.
c. Laboratóriumi vizsgálatok

A kezeléstervezés és a gondozási időszakban az alábbi tesztek a kórtörténet szerint választhatók:

* Allergia teszt (Fogászati sor)
* Diagnosztikus teszt Candidiasis irányában
* Nyálfunkció
* Táplálkozás/ diéta analízis

III. Terápia
1. Terápiás eljárások
a. A válaszható eljárások felsorolása

* Nem készül pótlás
* Rögzített fogpótlások
* Kivehető részleges fogsorok
* Kivehető teljes fogpótlások

b A terápiás eljárások kiválasztásának szempontjai
A klinikai korona hiányát pótló eljárások indikációs szempontjai

* Minimális szövetvesztés
* Fog vitalitás megtartás
* Eredeti szövetstruktúrához hasonló biomechanikai ellenállóképesség
* Parodontális állapot és prevenció
* Biokompatibilitás
* Esztétikai követelménynek megfelelés
* Átmeneti, provizórikus vagy végleges célú restauráció

Választható terápiás eszköz

* Fémborító korona
* Homlokzatos fémborító korona
* Fémmentes borító korona: kerámia, műanyag
* Csapos elhorgonyzású korona
* Részleges borító korona
* Onlay
* Kerámia vagy műanyag héj

Részleges foghiányos állapotban a terápiás eljárások kiválasztásának szempontjai

A részleges fix és kivehető fogpótlások összehasonlító értékelését, a részleges foghiányos állapotban a tervezést befolyásoló tényezőket Fábián és mtsi Klinikai Fogpótlástan tankönyve tárgyalja.
Front régióban történő egy fog elvesztése esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai

* Vitalitás megtartás
* Minimális szövetvesztés
* Kariológiai ellátások
* Parodontális prevenció
* Biokompatibilitás
* Esztétikai követelmény
* Biomechanikai ellenállóképesség
* Higiénés szempont
* Befolyásoló tényezők (Fábián 1997)

Választható terápiás eszköz

* Leplezett, esztétikus horgonykoronákkal rögzített híd
* Adhéziós híd
* Kivehető részleges lemezes protézis
* Implantációs fogpótlás

Rágó régióban egy fogas hiány esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai:

* Vitalitás megtartás
* Minimális szövetvesztés
* Parodontális prevenció
* Temporomandibularis funkció
* Biokompatibilitás
* Biomechanikai ellenállóképesség
* Higiénés követelmény
* Esztétikai követelmény
* Befolyásoló tényezők (Fábián 1997)

Választható terápiás eszköz

* Leplezett/fém borító horgonykoronákkal rögzített híd
* Implantációs fogpótlás
* Kezelés nem javasolt
* Adhezív híd

Front régióban több fog hiánya esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai

* Preventív szövetvédelem
* Biomechanikai szempontok a Protetikai Osztályokba sorolás (Fábián 1997) szerint
* Temporomandibularis funkció
* Biokompatibilitás
* Parodontológiai prevenció
* Esztétikai követelmény
* Higiénés követelmény Befolyásoló tényezők (Fábián 1997)

Választható terápiás eszköz

* Homlokzatos/fémborító horgony koronákkal rögzített híd
* Fémlemezes részleges kivehető fogpótlás
* Kivehető fogpótlás esetén az elhorgonyzás eszköze lehet: kapocs, finom mechanikai
* Rögzítő eszközök, teleszkóp rendszer
* Implantációs fogpótlás csak enosszeális vagy enosszeális és dentális megtámasztással

Rágó régióban többfogas foghiány esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai

* Preventív szövetvédelem
* Biomechanikai szempontok a Protetikai Osztályokba sorolás (Fábián 1997) szerint
* Temporomandibularis funkció
* Parodontológiai prevenció
* Higiénés követelmény
* Esztétikai követelmény
* Biokompatibilitás Befolyásoló tényezők (Fábián 1997)

Választható terápiás eszköz

* Homlokzatos/fémborító horgony koronákkal rögzített híd
* Fémlemezes részleges kivehető fogpótlás
* Kivehető fogpótlás esetén az elhorgonyzás eszköze lehet: kapocs, finom mechanikai rögzítő eszközök, teleszkóp rendszer
* Implantációs fogpótlás csak enosszeális vagy enosszeális és dentális megtámasztással
* Fogpótlás nem javasolt (Rövidített fogív koncepció, sorvégi második őrlő hiány)

Teljes fogatlanságot megelőző állapot a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai

* Preventív szövet védelem
* Temporomandibularis funkció
* Biomechanikai szempontok a Protetikai Osztályokba sorolás (Fábián 1997) szerint
* Antagonista fogazat
* Parodontológiai prevenció
* Cariológiai, endodonciai és parodontológiai szempontok (Öwal 1996)
* Csontkínálat implantációhoz

Választható terápiás eszköz

* Overdenture vegyes megtámasztással
* Finom mechanikai rögzítő eszközök alkalmazása elsősorban a fogsor retenció és stabilitás fokozása miatt javasolt, a rágás hatékonyság jelentősen nem minden esetben javul.

Teljes fogatlanság esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai

* Morfológiai változások az maxillo-faciális régióban
* Temporomandibularis funkció
* Rágóizomzat mérete és tónusa
* A nyál mennyisége és minősége
* A nyelv tónusa
* A száj nyálkahártya egészségi állapota
* A gerinc mérete és alakja
* Interalveolaris távolság és viszony
* Röntgen lelet
* A viselt fogsor értékelése: panaszok és hibák

Választható terápiás eszköz

* Protézis javítás
* Protézis alábélelés vagy új alaplemez képzés
* Fogsormásolás
* Akrilát alaplemezes teljes fogpótlás
* Fém alaplemezes teljes kivehető fogpótlás
* Implantációs megtámasztású kivehető fogsor
* Implantációs megtámasztású rögzített hídpótlás

Választható eljárások

* Hővel, nyomással polimerizált akrilát alaplemez
* Bázislemez módszer
* Protetikai tér lemintázás
* Fogsormásolás
* Artikulációban: csoport-, vagy szemfogvezetés, lingvalizált okkluzió
* Remontázs technika

Implantációs megtámasztású kivehető fogsor
Implantációs megtámasztású fogsor indikációi

* Nyomatékos igény az implantációs fogpótlásra
* Olyan jó általános egészségi állapot, amely megenged egy kisebb sebészi beavatkozást
* A tervezett implantátumnak megfelelő csontkínálat
* A tervezett implantátum helyén az augmentáció feltételei szükség esetén
* A páciens együttműködő és képes arra, hogy a száj egészségi állapotát a megfelelő szinten tartsa.

Implantációs megtámasztású fogsor relatív és abszolút kontraindikációi
Abszolút kontraindikációk:

* A pácienssel a csökkent felfogó képessége miatt a kommunikáció nem biztonságos
* Általános egészségi állapot nem enged kisebb sebészi beavatkozást sem

Átmeneti abszolút kontraindikációk:

* Immunsuppressive terápia

Relatív kontraindikációk:

* Jelenlegi fogpótlás adaptációja, a viselés tapasztalata jó
* A fogatlan gerinc viszonyok nem felelnek meg a szükséges implantátum méreteknek
* Vazokonstriktorral az érzéstelenítés kontraindikált

Implantációs megtámasztású rögzített fogpótlás
Terápiás kontraindikációk

* Altalános állapot a kisebb sebészi beavatkozást sem engedi
* Általános gyógyszerelés
* Orofaciális sugárterápia ideje alatt és utána 1 évig
* Pszichiátriai rendellenesség
* Súlyos dohányzás
* Szájnyitás mérete és az interalveolaris távolság
* A csont minősége és mennyisége
* A mosolyvonal helyzete
* Esztétikai, okkluziós és megtámasztása hibák az előzőleg elkészített fogsoron
* Műfogak gerinchez viszonyított helyzete

2. Eredmény/ Vizsgálatok/ Indikátorok

A károsodott rágóképesség sok egyénnél nem vált ki komoly általános szervi problémát. A fogpótlással elért eredmény nem feltétlenül esik egybe a páciensnek a rágóképességről kialakított szubjektív értékelésével. A kezelés fő célja általában a homeosztatikus egyensúly megtartása a szájban, amely objektív funkcionális és szubjektív, pszichológiai szempontokat

is magában foglal. A rágóképesség fenntartása ma nem az emberi túlélés feltétele. A szociális és kulturális háttér határozza meg az egyén reakcióját a fogvesztésre és a fogpótlással helyreállított fogazatra. Ezért pszichoszociális mérési módszerektől (pl. OHIP-H 49) várható az életminőségre kifejtett hatás felmérése.
IV. Rehabilitáció
V. Gondozás
1. Ellenőrzés

A gondozásra kidolgozott visszahívásos rendszer elemei

* A páciens fő panasza
* Időszerű személyi adatok
* Altalános egészségi adatok
* Időszerű fogászati anamnézis
* A vizsgálat
* Speciális tesztek, vagy konzílium
* Egyénre szabott gondozási terv
* Új kezelési terv, ha szükséges
* A következő visszahívás meghatározása

VI. Irodalomjegyzék

1. Fábián T, Kaán M, Szabó L: Klinikai Fogpótlástan Medica, Budapest, 1989
2. Öwall B, Kayser AF, Carlsson GE: Prosthodontics, Principles and management strategies. Mosby-Wolfe 1996
3. Zarb GA, Bolender CL: Prosthodontic Treatment for edentulous Patients. Mosby 1997.
4. Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye. Fog és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma Budapest 2002.
5. Prágai G.: A teljes alsó kivehető fogpótlás alaplemeze és külső felszíne Medicina, 1986. Budapest
6. Stratton, R.J., Wiebelt F.J.: Atlas zur Gestaltung von Teilprothesen Quintessence, 1990
7. Rosentiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporary Fixed Prosthodontics Mosby, 2001.
8. Shillingburg H.T.: Fundamentals of Fixed prosthodontics Quitessence, 1997.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

Foghiányok ellátásáról - Anodontia partialis / Anodontia totalis

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Foghiányok ellátásáról
Anodontia partialis/ Anodontia totalis

(1. módosított változat)
Készítette: Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe

1.1. téma meghatározás, témaválasztás indoklás
A magyarországi lakossági korcsoportokban a részleges és teljes foghiányos állapot az életkor emelkedésével egyre gyakoribbá válik. A foghiányos állapot az életminőséget kifejezett mértékben rontja. A fogak pótlása nemcsak a lágy és keményszöveti rehabilitációt célozza, hanem az etiológiai tényezők további működését is fel kívánja számolni hatékony gondozási időszak tervezésével.
1.2. a protokoll célja
Az, hogy irányelveket adjon a diagnosztikai folyamatban, a kezeléstervezésben, a terápiában és a gondozási folyamatban.
1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint)
A protokoll célcsoportjai közé tartoznak a fog és szájbetegségek következményeitől károsodott fiatal, közép és időskorú betegcsoportok egymástól elkülönülő prioritásokkal.
Ellátók köre: fogszakorvosok, a fogorvosok és a kisegítő személyzet.
Az ellátandók köre: mindazon páciensek, akik pulpális illetve periapikális kóros elváltozásokban szenvednek.
Az ellátás szintjei: a) alapellátás
b) kiemelt szakellátás – egyetemi klinikák

2. A megbetegedés definíciója:

A teljes, vagy részleges fogatlanság a szájüregi betegségek, elsősorban a fogszuvasodás és fogágybetegség következtében kialakult állapot, amely károsodást vált ki és korlátozott funkcióval, vagy a funkció teljes elvesztésével jár együtt. A következmény fizikai és pszichológiai károsodás lehet, amely a minden napi életben képességeket korlátozhat és végül, ritkán, munkaképtelenséghez is vezethet.

3. A betegség állapot leírása

Az Egészségügyi Világszervezet által bevezetett „International Classification of Functioning, Disability and Health” –ben használt korszerű egészségmodellben, a funkcionalitás csökkenésének három kategóriája különböztethető meg (9).
1. Károsodás – a test anatómiai felépítését és/vagy valamely funkcióját érintő probléma (pl.: maga a fog/fogak elvesztése)
2. Tevékenység akadályozottsága – valamely fizikai vagy mentális tevékenység végrehajtásában jelentkező probléma (pl.: a rágás vagy beszéd végrehajtásában jelentkező problémák)
3. Részvétel korlátozottsága – társadalmi szerep betöltésében, a társadalmi életben való részvétel során jelentkező problémák (pl.: fogatlan/foghiányos állapot esztétikai és funkcionális problémáira visszavezethető pszichés problémák, hátrányok a társadalmi beilleszkedésben, munka keresés illetve szabadidős és társadalmi elfoglaltságokon történő megjelenés során)
3.1. Incidencia Magyarországon
A részleges foghiányos állapot a középkorú és idős korcsoportokban az életkor növekedésével súlyosbodik. A teljes foghiányos állapot jóllehet előfordulásában csökken, azonban az átlagos életkor emelkedésével számban azonos nagyságrendben maradása várható.
3.2. Jellemző életkor és nem
A részleges foghiány főleg a középkorú lakosságra jellemző, de fiatalkorúaknál is előfordul. Gyermekkorban illetve pubertáskorban általában alapbetegség részeként, vagy következményeként figyelhető meg. A teljes foghiány főleg az idősebb populációra jellemző. Nemek szerinti elkülönülése nem jellemző.

II. Diagnosztikai eljárások

1. Anamnézis

Teljes körűen és minden részletre kiterjedően fel kell tárni a páciens foghiányos állapotának kialakulásának okait, fogazati, parodontológiai státuszára vonatkozó kórelőzményt, az általános egészségi állapotát, a szociális helyzetét, az életvitelét, és a terápiával kapcsolatos elvárásait.
Általános orvosi/belgyógyászati betegségekre vonatkozó és speciális/rágókészülékre vonatkozó kérdéslista alkalmazása ajánlott minden új diagnózis felállítása előtt. Azonban a direkt személyes kérdezés jobb hatékonyságot mutat leírt kérdésekre adott válaszokhoz képest.

2. Fizikális vizsgálatok

a. Betegvizsgálat
A megtekintéshez háttér és operációs megvilágítás szükséges. Szisztematikus arc és száj vizsgálat szabad szemmel áttekintő jellegű, speciális esetekben a nagyítás ajánlott, amely javítja a részletek értékelését.
Extra és intraorálisan a tapintással rutin sorrendet (pl. ajak, bucca, fogak, fogsorviselő és teljes nyálkahártya terület, szájpad, nyelv) követve elkerülhető, hogy valamely képlet vizsgálata elmaradjon.
A maradék fogazat kariológiai, endodonciai és parodontológiai vizsgálata (CPITN index, szükség esetén részletes parodontológiai státusz) alapvető. Ezen túlmenően kiegészítő vizsgálatokra is szükség van, különös tekintettel a fogpótlások készítése során elhorgonyzásra igénybe vett fogak esetén. Ez foglalja magába a képalkotó eljárásokat is.
Egyes struktúráknál a mérés mm-ben (pl. harapási magasság, tasakmélység, csontkínálat) számszerű értékek rögzítésére ad lehetőséget.
A pontos analízis alapvető feltétele a diagnosztikai mintakészítés állcsont viszony meghatározással és artikulátorba rögzítéssel a pontosabb analízis alapvető feltétele. Ugyanakkor a gipszmintákon a fogpótlás biomechanikai viszonyait tanulmányozhatjuk, viaszfelrakással pontosabban tervezhetünk.
Az elmúlt időszakban viselt fogpótlás vizsgálata abból a szempontból fontos, hogy már fennáll-e, vagy várható-e a közeljövőben szöveti károsodás a fogpótlás miatt.

3. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok

3.1. Laboratóriumi vizsgálatok
A kezeléstervezés és a gondozási időszakban az alábbi tesztek a kórtörténet szerint választhatók:
Allergia teszt (Fogászati sor)
Diagnosztikus teszt Candidiasis irányában
Nyálfunkció
Táplálkozás/ diéta analízis
3.2. Képalkotó vizsgálatok
A digitális képkészítés, az intraorális kamera értékes kiegészítő eszköz lehet a diagnosztikus folyamatban és a dokumentáció nehezen nélkülözhető része.
A röntgenfelvételek fontos segítséget adnak a lágyszövetek alatti képletek értékelésében, azonban önálló értékelésük bizonytalan következtetésekhez vezethet. Extraorális állcsont felvételek, ortopantomogramm, TMI felvételek, teleröntgenogram a maxillo-mandibularis szöveti környezet széleskörű vizsgálatát teszi lehetővé. A dento-alveolaris képalkotásban alapvető az intraoralis periapikális és koronális röntgen készítés.

III. Kezelés

1. Terápiás eljárások

a. A válaszható eljárások felsorolása
  • − Nem készül pótlás
  • − Rögzített fogpótlások (7,8)
  • − Kivehető részleges fogsorok (1, 2)
  • − Kivehető teljes fogpótlások (3, 5, 6)
b. A terápiás eljárások kiválasztásának szempontjai

A klinikai korona hiányát pótló eljárások indikációs szempontjai

  • − Minimális szövetvesztés
  • − Fog vitalitás megtartás
  • − Eredeti szövetstruktúrához hasonló biomechanikai ellenálló képesség
  • − Parodontális állapot és prevenció
  • − Biokompatibilitás
  • − Esztétikai követelménynek megfelelés
  • − Átmeneti, provizórikus vagy végleges célú restauráció

Választható terápiás eszköz (7,8):

  • − Fém borítókorona
  • − Műanyag vagy kerámia leplezésű fém borítókorona 2
  • − Fémmentes borítókorona: kerámia, műanyag (utóbbi csak ideiglenes céllal)
  • − Csapos elhorgonyzású korona
  • − Részleges borító korona
  • − Onlay
  • − Kerámia vagy műanyag héj

Részleges foghiányos állapotban a terápiás eljárások kiválasztásának szempontjai:
A részleges fix és kivehető fogpótlások összehasonlító értékelését, a részleges foghiányos állapotban a tervezést befolyásoló tényezőket Fábián és mtsi Klinikai Fogpótlástan tankönyve tárgyalja (1).
Front régióban történő egy fog elvesztése esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai:

  • − Vitalitás megtartás
  • − Minimális szövetvesztés
  • − Kariológiai ellátás
  • − Parodontális prevenció
  • − Biokompatibilitás
  • − Esztétikai követelmény
  • − Biomechanikai ellenálló képesség
  • − Higiénés szempont
  • − Befolyásoló tényezők (1)

Választható terápiás eszköz:

  • − Leplezett, esztétikus horgonykoronákkal rögzített híd (7,8)
  • − Adhéziós híd
  • − Implantációs fogpótlás
  • − Kivehető részleges lemezes protézis

Rágó régióban egyfogas hiány esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai:

  • − Vitalitás megtartás
  • − Minimális szövetvesztés
  • − Parodontális prevenció
  • − Temporomandibuláris funkció
  • − Biokompatibilitás
  • − Biomechanikai ellenálló képesség
  • − Higiénés követelmény
  • − Esztétikai követelmény
  • − Befolyásoló tényezők (1)

Választható terápiás eszköz:

  • − Leplezett/fém borító horgonykoronákkal rögzített híd (7, 8)
  • − Implantációs fogpótlás
  • − Kezelés nem javasolt
  • − Adhezív híd
  • − Kivehető részleges lemezes protézis

Front régióban több fog hiánya esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai:

  • − Vitalitás megtartás
  • − Preventív szövetvédelem
  • − Biomechanikai szempontok a Protetikai Osztályokba sorolás (1) szerint
  • − Temporomandibuláris funkció
  • − Biokompatibilitás
  • − Biomechanikai ellenálló képesség
  • − Parodontológiai prevenció
  • − Esztétikai követelmény
  • − Higiénés követelmény
  • − Befolyásoló tényezők (1)

Választható terápiás eszköz:

  • − Leplezett/fém horgony koronákkal rögzített híd
  • − Fémlemezes részleges kivehető fogpótlás
  • − Kivehető fogpótlás esetén az elhorgonyzás eszköze lehet: kapocs, finom mechanikai rögzítő eszközök, teleszkóp rendszer
  • − Implantációs fogpótlás csak enosszeális, vagy enosszeális és dentális megtámasztással

Rágó régióban többfogas foghiány esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai:

  • − Preventív szövetvédelem
  • − Vitalitás megtartás
  • − Biomechanikai szempontok a Protetikai Osztályokba sorolás (1) szerint
  • − Temporomandibuláris funkció
  • − Parodontológiai prevenció
  • − Higiénés követelmény
  • − Esztétikai követelmény
  • − Biokompatibilitás
  • − Befolyásoló tényezők (1)

Választható terápiás eszköz:

  • − Leplezett/fém horgony koronákkal rögzített híd
  • − Fémlemezes részleges kivehető fogpótlás
  • − Kivehető fogpótlás esetén az elhorgonyzás eszköze lehet: kapocs, finom mechanikai rögzítő eszközök, teleszkóp rendszer
  • − Implantációs fogpótlás csak enosszeális, vagy enosszeális és dentális megtámasztással
  • − Fogpótlás nem javasolt (Megrövidült fogív koncepció, sorvégi második őrlő hiány)

Teljes fogatlanságot megelőző állapot a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai:

  • − Preventív szövet védelem
  • − Temporomandibuláris funkció
  • − Biomechanikai szempontok a Protetikai Osztályokba sorolás (1) szerint
  • − Antagonista fogazat
  • − Parodontológiai prevenció
  • − Kariológiai, endodonciai és parodontológiai szempontok (2)
  • − Csontkínálat implantációhoz

Választható terápiás eszköz:

  • − Overdenture vegyes megtámasztással
  • − Finommechanikai rögzítő eszközök alkalmazása elsősorban a fogsor retenció és stabilitás fokozása miatt javasolt, a rágás hatékonyság jelentősen nem minden esetben javul.

Teljes fogatlanság esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai (3)

  • − Morfológiai változások az maxillo-faciális régióban
  • − Temporomandibuláris funkció
  • − Rágóizomzat mérete és tónusa
  • − A nyál mennyisége és minősége
  • − A nyelv tónusa
  • − A szájnyálkahártya egészségi állapota
  • − A gerinc mérete és alakja
  • − Interalveolaris távolság és viszony
  • − Röntgen lelet
  • − A viselt fogsor értékelése: panaszok és hibák

Választható terápiás eszköz (3, 6,):

  • − Protézis javítás
  • − Protézis alábélelés vagy új alaplemez képzés
  • − Fogsormásolás
  • − Akrilát alaplemezes teljes fogpótlás
  • − Fém alaplemezes teljes kivehető fogpótlás
  • − Implantációs megtámasztású kivehető fogsor
  • − Implantációs megtámasztású rögzített hídpótlás

Választható eljárások(3, 5, 6):

  • − Hővel, nyomással polimerizált akrilát alaplemez
  • − Bázislemez módszer
  • − Protetikai tér lemintázás
  • − Fogsormásolás
  • − Artikulációs mozgások során: csoport-, vagy szemfogvezetés; lingvalizált okkluzió
  • − Remontázs technika

Implantációs megtámasztású kivehető fogsor
Implantációs megtámasztású fogsor indikációi:

  • − Nyomatékos igény az implantációs fogpótlásra
  • − Olyan jó általános egészségi állapot, amely megenged egy kisebb sebészi beavatkozást
  • − A tervezett implantátumnak megfelelő csontkínálat
  • − A tervezett implantátum helyén az augmentáció feltételei szükség esetén
  • − A páciens együttműködő és képes arra, hogy a száj egészségi állapotát a megfelelő szinten tartsa.

Implantációs megtámasztású fogsor relatív és abszolút kontraindikációi:
Abszolút kontraindikációk:

  • − A pácienssel a csökkent felfogó képessége miatt a kommunikáció nem biztonságos
  • − Általános egészségi állapot nem enged meg kisebb sebészi beavatkozást sem

Átmeneti abszolút kontraindikációk:

  • − Immunsuppressziv terápia

Relatív kontraindikációk:

  • − Jelenlegi fogpótlás adaptációja, a viselés tapasztalata jó
  • − A fogatlan gerinc viszonyok nem felelnek meg a szükséges implantátum méreteknek
  • − Vazokonstriktorral az érzéstelenítés kontraindikált

Implantációs megtámasztású rögzített fogpótlás
Terápiás kontraindikációk:

  • − Általános állapot a kisebb sebészi beavatkozást sem engedi
  • − Általános gyógyszerelés
  • − Orofaciális sugárterápia ideje alatt és utána 1 évig
  • − Pszichiátriai rendellenesség
  • − Erős dohányzás
  • − Korlátozott szájnyitás és az interalveoláris távolság
  • − A csont minősége és mennyisége nem megfelelő
  • − A mosolyvonal helyzete
  • − Esztétikai, okkluziós és megtámasztása hibák az előzőleg elkészített fogsoron
  • − Műfogak gerinchez viszonyított helyzete

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

1. Ellenőrzés

A gondozásra kidolgozott visszahívásos rendszer elemei
− A páciens fő panasza
− Időszerű személyi adatok
− Általános egészségi adatok
− Időszerű fogászati anamnézis
− A vizsgálat
− Speciális tesztek, vagy konzílium
− Egyénre szabott gondozási terv
− Új kezelési terv, ha szükséges
− A következő visszahívás meghatározása
Az ellátás megfelelőségének indikátorai (Eredmény/ Vizsgálatok/ Indikátorok)
A károsodott rágóképesség sok egyénnél nem vált ki komoly általános szervi problémát. A fogpótlással elért eredmény nem feltétlenül esik egybe a páciensnek a rágóképességről kialakított szubjektív értékelésével. A kezelés fő célja általában a homeosztatikus egyensúly megtartása a szájban, amely objektív funkcionális és szubjektív, pszichológiai szempontokat is magában foglal. A rágóképesség fenntartása ma nem az emberi túlélés feltétele. A szociális és kulturális háttér határozza meg az egyén reakcióját a fogvesztésre és a fogpótlással helyreállított fogazatra. Ezért pszichoszociális mérés módszerektől (pl. OHIP-H 49) várható az életminőségre kifejtett hatás és a foghiányos állapotok gyógyítása eredményességének felmérése.
A protokoll bevezetésének feltételei
1. Tárgyi feltételek
Akkreditált, a minimumfeltételeknek megfelelő, működési engedéllyel rendelkező fogorvosi rendelő, ahol a kezelések elvégzéséhez szükséges anyagok és eszközök adottak, valamint a megfelelő fogtechnikai háttér.
2. Személyi feltételek
Az ellátók körébe tartoznak a fogorvosok, illetve konzerváló fogászati és fogpótlástani szakvizsgával rendelkező fogszakorvosok, a munkájukat segítő fogászati szakdolgozók (asszisztensek, dentálhigénikusok), és a velük együtt dolgozó szakképzett fogtechnikusok.
3. Szakmai/képzési feltételek
Graduális és posztgraduális képzés, folyamatos szakmai továbbképzés.

VI. Irodalomjegyzék

1. Irodalom

  • 1. Fábián T, Kaán M, Szabó I.: Klinikai Fogpótlástan Medicina, Budapest, 1989
  • 2. Öwall B, Kayser AF, Carlsson GE: Prosthodontics, Principles and management strategies. Mosby-Wolfe 1996
  • 3. Zarb GA, Bolender CL: Prosthodontic Treatment for edentulous Patients. Mosby 1997.
  • 4. Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye. Fog és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma Budapest 2002.
  • 5. Prágai G.: A teljes alsó kivehető fogpótlás alaplemeze és külső felszíne Medicina, 1986. Budapest
  • 6. Stratton, R.J., Wiebelt F.J.: Atlas zur Gestaltung von Teilprothesen Quintessence, 1990
  • 7. Rosentiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporary Fixed Prosthodontics Mosby, 2001.
  • 8. Shillingburg H.T.: Fundamentals of Fixed prosthodontics Quitessence, 1997.
  • 9. Vitrai J., Vokó Z.: Egy korszerű szemléleten alapuló egészségmodell. Családorvosi Fórum 2002. http://www.csf.hu

2. Kapcsolódó internetes oldalak

Javaslat (Dr. Margitai Barnabás):

A szakmai protokoll érvényessége: 2009. december 31.

VII. Melléklet

1. A protokollfejlesztés módszerei

Hazai és nemzetközi protokollok és irányelvek adaptációja. Figyelembe vettük az érintett ellátotti kör preferenciáit és a növekvő társadalmi elvárásokat a preventív technikák alkalmazását illetően. Az ajánlást véleményeztettük az ellátási felelősséggel bíró szakterületek képviselőivel. 6
1.1. Az irodalom keresés és kiválasztás módszerei
Evidence based medicine elveinek alapján, megfelelő méretű betegcsoportokon végzett klinikai kutatások közleményeinek keresése elektronikus adatbázisokban (lásd kapcsolódó internetes oldalak, Medline), és azok eredményeinek felhasználása a klinika gyakorlatban.
1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei
Bizonyítékokon alapuló klinikai vizsgálatok körülményeinek analízise, azok összehasonlítása a hazai szakmai, technikai, és szocioekonómiai körülményekkel, és a vizsgálatok alapján közölt irányelveknek ennek megfelelően történő átültetése a napi gyakorlatba.
1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus
A szakmai kollégium a fogászati szakirányok minden ágában működtet véleményezési fórumot. Ezen a szervezeten keresztül a protokollok egységesítése, egybehangolása és időszakos átdolgozása biztosítható és javasolt.
1.4. A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata
Egy adott kezelési eljárás kiválasztásának három módja van. (2)
1. A kezelés tervezése az orvos korábbi tapasztalatainak vagy az aktuális kezelési gyakorlatnak megfelelően történik, amely kezelés várhatóan hatásos lesz.
2. A kezelés tervezése a nemzetközi szakirodalomban publikált, megfelelően tervezett és kivitelezett prospektív klinikai tanulmányok eredményein alapul.
3. A kezelés tervezése más kollégáktól, tanácsadóktól illetve különböző cégek eladótól hallott ajánlásainak, mintegy szájhagyomány útján terjedő elvek és módszerek alapján történik
Ezek közül a módszerek közül egyedül a második, az evidence based medicine elveinek megfelelő kezeléstervezés a tudományosan elfogadható és megvédhető eljárás.

2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók

Az egyéni kezelési tervekhez előre elkészített formanyomtatványokat használunk, melyekhez a betegtájékoztatást az adott fogpótlásoknak megfelelően egyénileg egészítünk ki, és ezt írásban rögzítjük.

3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok

Magyar Fogorvosok Egyesülete Fogpótlástani Társaság. Szponzor támogatás nem volt.

Forrás: http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/fog-szajbetegsegek

Infekciókontroll a fogászatokon

"JOHAN BÉLA" ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT
FOG- ÉS SZÁJBETEGSÉGEK SZAKMAI KOLLÉGIUMA
MÓDSZERTANI LEVÉL - INFEKCIÓKONTROLL A FOGÁSZATOKON
Összeállította:
dr. Böröcz Karolina osztályvezető főorvos (OEK)
dr. Gorzó István egyetemi docens, tanszékvezető
(Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma)
dr. Melles Márta főigazgató főorvos (OEK)
dr. Milassin Márta főtanácsos (OEK)
dr. Pechó Zoltán osztályvezető (OEK)
dr. Szilágyi Emese epidemiológus (OEK)
Budapest
2003

BEVEZETÉS
A járóbeteg-szakellátás különböző területein az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megjelenése a fertőzések kialakulását befolyásoló rizikó tényezők függvényében várható.
Annak ellenére, hogy Magyarországon nem rendelkezünk konkrét adatokkal a fogászati járóbeteg-szakellátás fertőzéseit illetően, irodalmi adatok sora bizonyítja, hogy e terület a fertőzési veszély szempontjából a kritikus ellátási területek közé tartozik. Az ezen a területen előforduló egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megfelelő preventív rendszabályok (infekciókontroll) érvényesülése esetén megelőzhetőek. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséért a szolgáltatás nyújtója a felelős. A fogászati ellátással összefüggő fertőzések megelőzése az ott dolgozók alapvető kötelessége és jogi felelőssége.

A módszertani levél kiadásának célja:
Az ellátottak (páciensek, betegek) és ellátók (orvos, asszisztens, technikus, takarító, küldönc) körében a szolgáltatással összefüggő fertőzések megelőzése;
A szolgáltatással kapcsolatos fertőzés-megelőzési standardok összefoglalása és érvényre juttatása;
A lehetséges legmagasabb szintű preventív eljárások alkalmazása és dokumentálása, helyi infekciókontroll protokoll összeállítása;
Az egészségügyi hatóság számára egységes szakmai információk nyújtása.
A módszertani levélben foglaltak alapján minden fogászati rendelőnek saját infekciókontroll protokollt kell kidolgoznia.

A fogászati infekciókontroll protokoll elemei/területei:
1. páciens
2. személyzet
3. rendelő kialakítása
4. fertőtlenítés (kéz, eszköz, környezet), sterilizálás
5. aszeptikus technikák
6. védőeszközök alkalmazása (személyzet, páciens)
7. oktatás, képzés

DEFINÍCIÓK
Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés
Mindazon fertőzések, melyek az egészségügyi ellátás (szolgáltatás) során, azzal összefüggésben alakulnak ki az ellátott/kezelt személynél, vagy a szolgáltatónál (egészségügyi dolgozó).
Infekciókontroll
Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések extrinsic rizikó tényezőinek kiküszöbölésére szolgáló módszerek (pl. fertőtlenítés, sterilizálás, védőeszköz-használat stb.) összessége, mely a lehetséges fertőzések kórokozóinak, a kórokozók terjedési módjának és a fertőzések iránti fogékonyságnak az ismeretén alapul.
Infekciókontroll protokoll
Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére szolgáló módszerek helyi szabályainak, folyamatainak leírása (izoláció, védőeszköz-használat, aszeptikus technikák, fertőtlenítés/sterilizálás, oktatás).
Rizikópáciens
a) Az az ellátandó beteg, aki fertőző betegség kórokozóját üríti, emiatt ellátása során a kórokozók átadásának kockázata, a fertőzés kialakulásának veszélye nagyobb;
b) Olyan kezelendő beteg, aki egészségi állapota, alapbetegségei (immunállapota) miatt különösen fogékony fertőzések iránt.
Higiénés zónák
A fogászati rendelőt, a fertőzési kockázat szempontjából a következő higiénés zónákra lehet felosztani: kezelési zóna, kezelési zónát övező terület, a kezelő többi része. A fertőzés kockázata függvényében az egyes zónákra különböző higiénés rendszabályok vonatkoznak. A kórokozók terjedésének/átadásának a legnagyobb kockázata a kezelési zónában van.

HÁTTÉR INFORMÁCIÓK
A fogászati ellátás során számos kórokozó (baktérium, vírus, gomba) által kiváltott fertőzés kockázatával kell számolni. A leggyakoribb kórokozókat a 1. táblázat tartalmazza.
A fogászati fertőzések forrása egyfelől a kezelt páciens, másfelől a személyzet. A fogászati kezelések során a páciens és az őt ellátó személyzet ugyanakkor a fertőzések szempontjából fogékony szervezet is. A fertőzések leggyakrabban kontakt úton (direkt - nem megfelelően fertőtlenített kéz - és indirekt - nem megfelelően fertőtlenített/sterilizált eszközök révén) terjednek, de igen jelentős a fertőzések továbbadásában a légúti terjedés és a cseppfertőzés jelentősége is (pl. a nagy fordulatszámú fúró alkalmazása során a technológiából adódóan 5 mikronnál kisebb részecskék megjelenése, azaz aeroszolképződés várható). A fogászati kezelés az ún. exposure prone beavatkozások közé tartozik, azaz a vér és testváladék útján tejredő kórokozók (HBV, HCV, HIV) által okozott fertőzések kockázata nagy. A fogászati ellátás során kialakuló fertőzések zöme megelőzhető. Az eredményes megelőzés az epidemiológiai ismereteken alapszik, a fertőzési láncszemek (fertőző forrás, terjedési mód, fogékony szervezet) összekapcsolódásának megakadályozását célozza, ezért a megelőzési módszereknek e három tényezőre kell hatniuk.
A fogászati rendelőben a fertőzés terjedhet a betegről a személyzetre, a személyzetről a betegre, ill. egyik betegről a másikra.
A fogászatokon dolgozóknak ismerniük kell az alábbiakban felsorolt néhány kritikus elemet, melyeknek kiemelt szerepük van a kórokozók terjedésében.
a) Szem és kéz
A kéz és a szennyezett eszközök szerepe alapvető a kórokozók terjedésében.
A kötőhártyán keresztül létrejöhet HBV, herpes simplex és bakteriális fertőzés is.
b) Szennyezett eszközök
A fogászati ellátás és az eszközkezelés során kerülni kell a szennyezett eszközzel történő sérülést.
c) Aeroszolképződés és fröccsenés
A fogászati kezelés során aeroszol képződhet, mely több órán keresztül a levegőben marad, és szerepet játszhat a légúti betegségek (beleértve a tbc) terjedésében. A véres fröccsenés magas fertőzési kockázatnak számít.
d) Szennyezett fogászati egységkészülék részei
A kézidarabok, a vízellátó rendszer, a levegő/víz, a fecskendő szennyeződhet az ellátás során és így a fertőzés átvitelében szerepe lehet.
e) Szennyezett felületek
A felületek szennyeződhetnek a fogorvos keze, törmelék, vér vagy nyálcsepp által. Annak ellenére, hagy a felületek alacsony kockázatúnak tekintendők a fertőzés átvitelében, a felületeket óvni kell a vérrel, nyállal való szennyeződéstől, és fertőtleníteni kell.
1. PÁCIENS
A fertőzésmentes betegellátás első lépése az anamnézis gondos felvétele és a kezelendő páciens megtekintése. Az anamnézis-felvétel és a megtekintés célja nemcsak a rizikópáciensek kiszűrése, hanem a fogászati kezelés során, vagy annak következtében kialakuló szövődmények megelőzése, gyakoriságuk csökkentése és a korábban nem diagnosztizált vagy nem megfelelően kezelt egészségügyi problémák kiszűrése is.
A fogászati ellátás során nagyon gyakran nem ismert a beteg fertőző állapota, ezért a fogászati kezelést igénybevevő valamennyi pácienst potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni (az 1.1. és 1.2. pontokban foglaltak az átlagosnál veszélyeztetőbb körbe tartozó páciensek kiszűrésére és kezelésük körülményeire vonatkoznak).
1.1. RIZIKÓPÁCIENS: teljes körű általános anamnézis (szóban; kérdőívvel, amit a beteg aláír).
1.1.1. HIV/HBV fertőzés kockázata valószínűsíthető
- a beteg hosszabb ideig élt Afrikában, Délkelet-Ázsiában,
- életviteli eltérések (homo- és biszexuálisok, prostituáltak),
- mentálisan retardáltak, intézetben élők,
- vérzékenyek stb.
1.1.2. Átvivő anyagok
- vér (0,0001 ml elegendő a HBV-fertőzéshez),
- nyál (AIDS esetén).
1.1.3. Kezelés ismert kórokozó-hordozók esetén
(pl. hepatitis, AIDS, tbc)
- alginátlenyomat készítése TILOS! Csak fertőtleníthető lenyomati anyag használható;
- a lenyomati mintákat a mintavétel helyén és a fogtechnikai laboratóriumban is fertőtleníteni kell;
- a lenyomati minta csomagoló anyaga veszélyes hulladékként kezelendő;
- a laboratóriumban minden fázis új gipszmintán készüljön;
- a kórokozó-hordozó kezelése lehetőleg külön kezelőben vagy utolsóként történjen;
- csak orvos kezelhet ilyen betegeket (orvostanhallgató, higiénikus nem);
- védőruha használata kötelező (részletezését l. később);
- lehetőleg extraorális röntgen készüljön;
- kerülni kell a turbina, a puszter, ill. a depurátor használatát;
- exhaustor használata javasolt;
- egyszer használatos öblítő pohár, partedli, nyálszívó szükséges;
- a köpőcsészét ne használja a beteg, helyette egyszer használatos kendőt, egyszer használatos műanyag poharat használjon, melyek veszélyes hulladéknak tekintendők.
1.2. IMMUNKOMPRIMÁLT BETEGEK KÖRE
- Az immunrendszer működését gátló gyógyszert szedők ill. szervtranszplantáltak (szteroid, cyclosporin, azathiaprint),
- immunhiányos állapot (gyógyszer okozta stb.), szerzett, öröklött,
- malignus haematológiai betegségek.
1.2.1. Kezelésük
- Ellátásuk előtt új védőruha, maszk felvétele kötelező.
- Immunhiányos beteg fertőző beteg után nem kezelhető.
A rizikópáciensek körébe tartozó ismert fertőző ill. immunhiányos beteg fogászati kezelését megtagadni nem lehet, az ilyen beteg ellátásáról gondoskodni kell.
2. SZEMÉLYZET
A fogorvosi rendelőkben dolgozó egészségügyi személyzet rutin tevékenysége során gyakran alkalmaz éles eszközöket olyan esetekben, amikor nem látja közvetlenül az ellátandó területet. Gyakori a vérrel, nyállal való kontamináció, és az eszközök/műszerek előkészítésével, kezelésével kapcsolatosan a perkután sérülés lehetősége is. Így a személyzet vérrel és testváladékokkal közvetített vírusfertőzésének (HBV, HCV, HIV) kockázata jelentős, ezért olyan fontos az expozíció elkerülésére szolgáló fertőzés-megelőzési előírások betartása.
Veszélyeztetettek köre: orvos, asszisztens, takarítók, küldönc, technikus, készüléket javító személyzet.
2.1. A DOLGOZÓKRA VONATKOZÓ ÁLTALÁNOS ELŐÍRÁSOK
- Kötelező egészségügyi alkalmassági vizsgálat [61/1999. (XII. 1.) EüM rendelet, 27/2000. (IX. 30.) EüM rendelet];
- személyi higiénés előírások betartása (védőeszközök használata, lásd később);
- a személyzet kezelés közben ne érintse a szemét, száját, orrát, haját;
- megfelelő hajviselet, rövid-, lakkmentes körmök, ékszerek, óra mellőzése munka közben;
- élelmiszer, ital fogyasztása, kozmetikumok használata, dohányzás nem történhet a rendelőben.
2.2. SPECIFIKUS VÉDELEM (IMMUNIZÁCIÓ)
A dolgozók védőoltásai tekintetében a "Johan Béla? Országos Epidemiológiai Központ évente kiadásra kerülő, a védőoltásokról szóló módszertani levele az irányadó.
Kötelező védőoltások: HBV - a védőoltás alkalmazási feltétel minden egészségügyi dolgozó számára.
Ajánlott védőoltások: influenza ellen évente,
tetanus ellen 10 évente,
diftéria ellen10 évente,
rubeola ellen (a fogékonyak számára),
pneumococcus ellen (az 50 év feletti dolgozók számára).
A védőoltások megtörténtét oltási könyvben kell dokumentálni.
Tbc-szűrés évente.
2.3. TEENDŐK VÉRREL, TESTVÁLADÉKKAL TÖRTÉNT KONTAMINÁCIÓ (SZÚRÁSOS, VÁGÁSOS SÉRÜLÉS) ESETÉN
A vérrel, testváladékkal történt kontamináció esetén (irányadók a "Johan Béla? Országos Epidemiológiai Központ által kiadott, "A betegellátás során a vérrel és testváladékokkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről? c. tájékoztató - Epinfo 2003; 2. különszám):
- a seb azonnali kimosása bő vízzel,
- konzultáció a foglalkozás-egészségügyi orvossal, aki javasolja/előírja a HBV/HCV/HIV vizsgálatok elvégzését, a balesetet elszenvedett személy nyomon követését,
- annak a dolgozónak, aki HBV ellen nem volt oltva, a balesetet követő 24-48 órán belül speciális immunglobulin adandó,
- a speciális immunglobulin beadásával egyidejűleg aktív védőoltást (gyorsított séma szerint 0, 1, 2 és a 12. hónapban emlékeztető) kell adni,
- ha a sérülést elszenvedett dolgozó HBV ellen oltott, egy emlékeztető oltás javasolt,
- jegyzőkönyv készítése kötelező.
Minden egészségügyi dolgozónak tisztában kell lennie immunstátusával, hiszen az egészségügyi dolgozó fertőzések szempontjából nemcsak veszélyeztetett, de veszélyeztető is lehet.
HCV/HBV/HIV fertőzőképes egészségügyi dolgozó nagykockázatú (ún. exposure prone) beavatkozásokat nem végezhet (a 9/2002. EüM rendelettel módosított 18/1998. NM rendelet 2. sz. melléklete).
2.4. SÉRÜLÉSEK MEGELŐZÉSE
- Kézi eszköztisztítás helyett ultrahangos tisztító készülék, illetve mosogató berendezés használata javasolt.
- Vastag, hosszúszárú gumikesztyű, vízhatlan kötény, védőszemüveg és maszk használata kötelező a kézi eszközkezelés/tisztítás esetén.
- Amikor csak lehetséges, egyszer használatos eszközöket kell használni.
- A kézidarabokról használat után a fúrót, a depurátorfejet el kell távolítani.
- A tűkre a védőkupak semmilyen körülmények között nem helyezhető vissza, a szike pengéjét mindig fogóval kell eltávolítani.
3. RENDELŐ KIALAKÍTÁSA
A fogászati rendelők kialakítására és felszerelésére vonatkozóan a 21/1998. (VI. 3.) NM rendelet tartalmaz előírásokat. Mivel a minimumfeltételek nem térnek ki a helyiségek kialakítására vonatkozó részletes szabályokra, ezért az alábbiak betartása indokolt:
- minimális alapterület: 12 m2, több munkahelyes rendelőben az egy fogorvosi székre eső alapterület legalább 9 m2 (az alapterületi minimumok alapvetően nem higiénés, hanem munkabiztonsági szempontból lényegesek);
- belmagasság min. 2,5 m;
- burkolatok: falburkolat 2,10 m belmagasságig mosható, fertőtleníthető (csempeburkolat nem követelmény), padlóburkolat antisztatikus, mosható, fertőtleníthető legyen;
- hideg-melegvizes orvosi csapteleppel szerelt kézmosó, fali karos kézfertőtlenítőszer-adagoló, egyszer használatos papírtörlő tartó és folyékonyszappan-adagoló;
- az eszközkezelés (fertőtlenítés, tisztítás) és a sterilizálás lehetőség szerint (min. alapterületű rendelő esetében is szükségszerű) külön helyiségben történjen, amennyiben ez nem megoldható, úgy a folyamatok egyirányúságát a rendelőn belül kell biztosítani;
- a nem egyszer használatos eszközök kezeléséből/fertőtlenítéséből eredő fertőzési és baleseti kockázat csökkentése/elkerülése érdekében célszerű a kézi eszköztisztítás helyett ultrahangos tisztító ill. műszermosogató-gépek alkalmazása;
- a berendezés/bútorzat mosható, fertőtleníthető felületű, szellős elhelyezésű legyen;
- váróhelyiség egyidejűleg várakozó betegenként 1 m2;
- WC a személyzet és betegek részére kézmosóval;
- szennyestároló (takarító eszközök, veszélyes hulladék, szennyes textil stb. átmeneti tárolásához), melynek padló- és falburkolata mosható, fertőtleníthető, takarítási vízvételi hellyel;
- fogászati röntgenberendezések telepítése a 16/2000. VI. 8. EüM rendelet szerint;
- technikai eszközök: csak minősített és nyilvántartásba vett eszközök használhatók (47/1999. X. 6. EüM rendelet);
- szellőzési követelmények: lehetőség szerint természetes szellőzés, mesterséges szellőzés kialakítása esetén kiegyenlített szellőzés 2 fokozatú szűrés, hatszoros óránkénti légcsere;
- a rendelőn belül szétválasztandó az orvosi, asszisztensi és adminisztrációs terület, az eszközök, műszerek tisztítására, fertőtlenítésére szolgáló tér és sterilizáló készülék területe;
- a kilincsek, kapcsolók simák, egyszerűek, fertőtleníthetőek legyenek;
- függöny, szőnyeg, élőnövény nem lehet a rendelőben;
- a kezelő egység felszíne sima, könnyen tisztítható, fertőtleníthető legyen;
- lehetőség szerint lábkapcsolót kell alkalmazni, a kézi kapcsolókat fóliával kell fedni.
3.1. HIGIÉNÉS ZÓNÁK
A higiénés zónák rendelőn belüli meghatározása a fertőzési kockázat felmérésén alapszik. A rendelőn belüli fertőzési kockázat különböző: pl. a kórokozók terjedésének/átadásának kockázata a legnagyobb az ún. kezelési zónában, kisebb a kezelési zónát övező területen, ill. a váróhelyiségben. A rendelőn belüli különböző fertőzési kockázatra építve hatékonyabb és költséghatékonyabb fertőzés-megelőzési stratégia alakítható ki.
3.1.1. Kezelési zóna (a fogászati egységkészülék fejtámlájától számított 1-1,5 m)
Minden beteg után fertőtlenítendő:
- tároló asztal, görkocsi,
- kézidarabok, puszter, depurátor,
- szennyezett eszközök ledobója,
Csak az aktuális beteg kezeléséhez felhasználandó anyagmennyiség lehet ezen a zónán belül.
3.1.2. Kezelési zónát övező terület
Itt tartandók a leggyakrabban használatos anyagok, eszközök.
- Ezek is legyenek letakarva, a védőtakarást minden beteg után cserélni kell, a műszak végén fertőtlenítés (kézidarabok foglalata, röntgen, kézmosó csapok, lámpa, szívótömlő, köpőcsésze, kapcsolók, csapok, használt anyagok, fejtámla, kartámasz).
- Amennyiben takarás nincs, úgy ezeket minden beteg után fertőtleníteni kell.
3.1.3. A kezelő többi része (pl. adminisztrációs terület, falak, padló, szekrények fiókok, ajtók stb.)
- nem érintkezik közvetlenül a betegből származó anyagokkal, a fertőzések terjedésében nem játszik szerepet.
3.1.4. A veszélyes hulladék kezelése
Az egészségügyi intézményekben keletkező hulladékok kezelésének gyakorlatát az 1/2002. (I. 11.) EüM rendelet határozza meg, a rendelet előírásait a fogászati ellátásban is alkalmazni kell.
A rendelet szerint az egészségügyi hulladék: az egészségügyi ellátásban keletkező humán biológiai anyagok, veszélyes hulladékok és települési hulladékok.
- 18 01 06 veszélyes anyagokat tartalmazó vagy abból álló vegyszerek,
- 18 01 10 fogászati célokra használt amalgám hulladékai,
- 18 01 03 különleges kezelést igénylő (fertőző) hulladék (éles, hegyes eszközök, vérrel, váladékkal szennyezett anyagok, kötszerek, tamponok),
- az éles, hegyes eszközöket szilárdfalú, szúrásálló edényzetben kell gyűjteni,
- a vérrel, váladékkal szennyezett anyagokat, kötszereket, tamponokat műanyag zsákban kell gyűjteni,
- az amalgám törmeléket külön kell gyűjteni,
- a hulladékgyűjtő eszközök és berendezések orvostechnikai eszköznek minősülnek,
- a fertőző hulladékot hűtés nélkül legfeljebb 48 óráig, az erre a célra szolgáló hűtőkészülékekben, 0-5°C-on pedig legfeljebb 30 napig tárolhatók,
- a veszélyes hulladék elszállítását illetően a rendelő működtetőjének szerződnie kell veszélyes hulladékok szállítására, megsemmisítésére jogosult céggel.
4. A FERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSÉNEK LEGFONTOSABB MÓDSZEREI
4.1. KÉZFERTŐTLENÍTÉS
Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések átvitelében a személyzet keze meghatározó szerepet játszik.
A kézfertőtlenítés célja a tranziens flóra mikroorganizmusainak eltávolítása a kéz bőréről. A fertőtlenítőszerrel végzett kézmosás bizonyos ideig gátolja a mikroorganizmusok elszaporodását.
Kézfertőtlenítést kell végezni:
- a kezelés megkezdése előtt,
- a kesztyű levételét követően,
- két beteg kezelése között,
- eszközkezelést és tisztítást követően,
- eszközökkel/műszerekkel való manipuláció megkezdése előtt,
- a munkahely elhagyása előtt.
A kézfertőtlenítés kivitelezésének gyakorlatát a "Johan Béla? Országos Epidemiológiai Központ által időszakosan kiadott "Tájékoztató a fertőtlenítésről? c. kiadvány tartalmazza (a továbbiakban: Tájékoztató a fertőtlenítésről).
4.2. FERTŐTLENÍTŐ TAKARÍTÁS ZÓNÁK SZERINT
(felületek, berendezési tárgyak)
A fertőtlenítő takarítás gyakorisága: napi, heti, havi, ügyeleti takarítás, nagytakarítás. A felsorolt esetekben elvégzendő fertőtlenítő takarítás kiterjedését az 1. sz. melléklet tartalmazza. A fertőtlenítő takarítás kivitelezésében irányadó a "Tájékoztató a fertőtlenítésről? című kiadvány.
4.3. ESZKÖZFERTŐTLENÍTÉS/STERILIZÁLÁS
Az aszeptikus betegellátás legfontosabb alapelve, hogy a gyógyító, megelőző ellátásban profilaktikus, diagnosztikus és terápiás célra alkalmazott minden olyan eszköznek, műszernek, anyagnak sterilnek kell lennie, ami az emberi szervezet nyílt testszöveteivel, nyálkahártyájával, testnyílásával, testüregeivel érintkezésbe kerül. Ennél fogva a szájba kerülő eszközöknek is sterileknek kell lenniük.
A betegekkel tartósan, vagy időlegesen kapcsolatba kerülő valamennyi eszközt (intakt bőrrel érintkező eszközökről van szó), felszerelési és berendezési tárgyat, helyiséget megfelelő gyakorisággal hatásos módon fertőtleníteni kell ("Tájékoztató a fertőtlenítésről?, valamint "Tájékoztató a sterilizálásról? c. kiadványok szerint).
A fogászati ellátás/tevékenység során alkalmazott eszközt - ideértve a kézidarabot, műszert, anyagot - a gyártó előírásai szerint kell kezelni (fertőtleníteni vagy sterilizálni).
A fogászati tevékenység során használt eszközök két csoportba sorolhatók sterilizálhatóságuk szempontjából.
Nem hőérzékeny eszközök
[Pl. fogászati műszerek, fémtárgyak, sebészi műszerek, sebészeti kötöző anyagok (len, selyem), varróanyagok, egészségügyi textíliák, gumi és hőálló műanyag eszközök.] Ezek megfelelő kezelést (lásd később) követően autoklávban vagy hőlégsterilizátorban sterilizálhatók az előírt paraméterek szerint.
Megjegyzés: Újonnan kialakított fogorvosi rendelőkben, vagy új beszerzések tervezése esetén gőzsterilizátorok (autoklávok) beszerzése indokolt.
Hőérzékeny eszközök
Az ide tartozó eszközök, anyagok megfelelő kezelést követően (lásd később) alacsony hőfokon, [etilénoxid (EO), vagy formaldehid (FH)] gázban, plazmában vagy oldatban sterilizálhatók. (Az alacsony hőfokon történő sterilizálási módszerek felsorolásának itt inkább csak elvi jelentősége van, ugyanis az EO és FH gázsterilizálásnak jelentős toxikológiai és a fogászati rendelőkben nehezen betartható munkavédelmi előírásai vannak.)
A hőérzékeny eszközök vegyi oldatban történő sterilizálása csak ritkán, kivételes esetekben megengedhető.
Az egyszer használatos eszközök használatára kell törekedni.
Az egyszer használatos eszköz újra sterilizálása és felhasználása tilos!
A kézidarabokat sterilizálni, és nem fertőtleníteni kell!
A sterilizáló berendezések forgalomba hozatalára a 47/1999. (X. 7.) EüM sz. rendelet, üzemeltetésükre a "Johan Béla? Országos Epidemiológiai Központ által időszakosan kiadott "Tájékoztató a sterilizálásról. A betegellátásban alkalmazható sterilizáló eljárások? című módszertani kiadvány vonatkozik.
- A sterilizálás megtörténtét minden alkalommal az adott sterilizáló eljáráshoz rendszeresített, engedélyezett kémiai indikátorcsíkkal kell ellenőrizni, melyet a rakomány minden egységén (csomagján) el kell helyezni.
- A kémiai indikátorcsíkok csupán csak azt jelzik, hogy a csomag sterilizálva volt.
- A csomagban elhelyezett többparaméteres indikátorok alkalmazásával, a sterilizálás különböző paramétereinek (hőfok, idő, nyomás) ellenőrzésével a sterilizálásnak nem csupán megtörténte, de a hatékonysága is ellenőrizhető.
- A sterilizáló készülék sterilizáló hatásának vizsgálatára csak a specifikus baktériumspórákat tartalmazó, engedélyezett bioindikátorok alkalmasak.
A sterilizáló készülékek mikrobiológiai, biológiai ellenőrzésének gyakorisága a következő:
- új vagy felújított készülék üzembe állításakor minden esetben; üzemelő készülékeknél félévenként;
- a mikrobiológiai hatásfok-vizsgálat nem megfelelő eredménye és az azt követő műszaki felülvizsgálat után;
- minden olyan műszaki hiba kijavítása, vagy alkatrészcsere után, mely a készülék sterilizáló hatását befolyásolhatja;
- minden olyan esetben, amikor a vizsgálat elvégzése egyéb okok (pl. egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés) miatt indokolt.
A sterilizálásról naplót kell vezetni.
A sterilizáló készülékek mikrobiológiai ellenőrzése a működtető elemi érdeke. Speciális bioindikátorokat a területileg illetékes ÁNTSZ megyei/fővárosi vagy városi/fővárosi kerületi intézeteitől kell igényelni. A 47/1999. (X. 6.) EüM számú rendelet értelmében a sterilizáló berendezéseket háromévenként kötelező műszaki felülvizsgálatnak kell alávetni, melyet a felülvizsgálatra jogosult szervizzel kell elvégeztetni. (Országos Epidemiológiai Központ. A betegellátásban üzemeltetett sterilizáló berendezések működésének kötelező felülvizsgálata. Epinfo 2003; 4:29-36.)
4.4. A STERILIZÁLÁS LÉPÉSEI
4.4.1. Gyűjtés, előkészítés
Használat után az eszközöket, műszereket ún. "nedves gyűjtési? eljárással hideg csapvízben, vagy erre a célra engedélyezett enzim-tartalmú műszertisztító szer előírt koncentrációjú oldatában kell gyűjteni, előírt behatási ideig. Ezt követően az eszközöket folyó, langyos vízzel le kell öblíteni (műszertisztító szerek fertőtlenítő hatással nem rendelkeznek!). A használt eszközök, műszerek nedves gyűjtéséhez műszerfertőtlenítő szer nem alkalmazható!
4.4.2. Tisztítás, fertőtlenítés
A kézieszközök fertőtlenítésére széles antimikrobiális hatásspektrumú, virucid (HIV, HBV) és mycobactericid hatással is rendelkező fertőtlenítőszert kell alkalmazni.
A fertőtlenítés hatékonyságát befolyásoló tényezők:
- nem megfelelő fertőtlenítőszer koncentráció,
- a többször felhasználható dezinficiens oldat hatóanyagtartalmát indikátorcsíkkal kell ellenőrizni; a hosszabb ideig használható dezinficiens oldat készítésének időpontját az oldatot tartalmazó edényen jelölni kell,
- a gyári előírások pontos betartása,
- lejárt szavatosságú készítmény,
- az eszköz teljes felületén érintkezzen a dezinficiens oldattal,
- behatási idő,
- a fertőtlenítő oldatot tartalmazó edény tisztasága.
A fertőtlenítőszer kiválasztásának szempontjai:
- ne legyen korrozív hatású,
- ne szennyezze a környezetet (a párolgás megelőzése érdekében a dezinficiens oldatot tartalmazó edényt le kell fedni),
- megfelelő hatásspektrum/hatóanyagtartalom.
A fogászatokra alkalmazható eszközfertőtlenítő szereket a 2. sz. táblázat tartalmazza.
A tisztítás csak eszköztisztító szerrel, 30°C-ot nem meghaladó hőmérsékletű vízben, enzimatikus szerrel - mely csökkenti a mikrobák számát, eltávolítja a szennyeződést - abban az esetben történjen, ha tisztítást követően gépi fertőtlenítés következik.
4.4.2.1. Kézi módszer
A leöblített eszközöket, műszereket először ún. egyfázisú műszerfertőtlenítő szer előírt koncentrációjú oldatába kell helyezni az előírt behatási ideig, majd ugyanebben az oldatban csak erre a célra alkalmazott műszerkefe, vagy egyéb eszköz segítségével meg kell tisztítani. Az eszközök, műszerek az oldatot csak 2/3 részben töltsék ki és azokat az oldat ellepje. 30°C-nál melegebb víz nem használható. Öblítés kétszer, folyó meleg vízzel, majd szárítás.
4.4.2.2. Gépi módszer
Műszermosogató gép, ill. ultrahangos műszermosogató gépeket a gyártó előírása (a gép műszerkönyve/kezelési utasítása) szerint kell üzemeltetni.
4.4.3. Átvizsgálás, ápolás
4.4.4. Csomagolás
A fertőtlenített eszközöket/műszereket sterilizálás előtt csomagolni kell. A csomagolóanyag minősége függ a sterilizálás módjától, a csomagolásra csak az adott sterilizáló eljáráshoz engedélyezett csomagolóanyag alkalmazható. A sterilizált eszközök, műszerek csomagolásán elhelyezett címke a következőket tartalmazza:
- az eszköz, műszer megnevezése,
- a sterilizálás, valamint a sterilitás lejártának dátuma (év, hó, nap),
- a sterilizálást végző személy betűjele, esetleg személyi kódja,
- a csomagoláson kémiai indikátor elhelyezése,
- nagyobb egyedszámú sterilizálás esetén minden csomagoláson fel kell tüntetni az ún. sarzs-számot, mely ugyanazon sterilizáló készülékben, egyszerre (ugyanazon ciklusban) sterilizált eszközök, műszerek összességét jelenti. Ezeket az adatokat a sterilizálási naplóban is szerepeltetni kell.
4.4.5. Sterilizálás
Az eszközök, műszerek, anyagok sterilizálására a következő eljárások alkalmazhatók: sterilizálás autoklávban, hőlégsterilizátorban, etilénoxid gázban, formaldehid gázban, plazmasterilizátorban. Az alkalmazható sterilizálási módszereket a 3. sz. táblázat tartalmazza.
Sterilizálás antimikrobiális oldatban (ún. hideg sterilizálás): Az engedélyezett sterilizáló oldatban a jóváhagyott koncentráció és behatási idő mellett végezhető. (Megjegyzés: csak kivételes esetekben alkalmazható!)
4.4.6. Tárolás
A műszerek/eszközök csak abban a csomagolásban tárolhatók, amiben a sterilizálásuk történt. Felbontás után már nem tárolhatók.
Folyadékban, oldatban történő tárolás szigorúan tilos!
5. ASZEPTIKUS TECHNIKÁK
5.1. FOGÁSZATI RÖNTGEN
- A röntgenfilm behelyezésénél használt eszközök legyenek egyszer használatosak.
- Egyszer használatos védőkesztyű alkalmazása a film behelyezésekor kötelező. A kontaminált röntgenképeket aszeptikusan kell kezelni. azért, hogy a film ne szennyeződhessen a beteg nyálával, minden beteg esetében védőfilm alkalmazása szükséges.
- A védőkesztyűt a védőfilm eltávolítása után kell lehúzni.
- Ügyelni kell arra, hogy a röntgengép alkotó részei ne szennyeződjenek vérrel vagy testváladékkal. Mivel a röntgengép gyakran érintett részei szennyeződnek (tubus, kapcsoló, irányító), ezért felületfertőtlenítésüket minden beteg vizsgálata után el kell elvégezni, látható szennyeződés esetén azonnal.
5.2. FOGPÓTLÁS
- A lenyomatokat leöblítés után erre a célra engedélyezett, lenyomati minta fertőtlenítőszerrel dezinficiálni kell az adott készítményhez jóváhagyott alkalmazási előírás szerint.
- Lenyomatvétel előtt 30 másodpercig tartó, Chlorhexidin-nel történő öblítés ajánlott.
- A megrendelő és a lenyomat külön zacskóba kerüljön.
- A pótlásokat (új, javított), a sablont szájba helyezés előtt fertőtleníteni kell.
- A lenyomatkanalat (fém, műanyag) sterilizálni kell.
5.3. KONZERVÁLÓ FOGÁSZAT
- Kofferdam használata kifejezetten ajánlatos.
- Kvadránsonként ajánlott dolgozni.
- Endodoncia kezeléshez is minden szükséges eszközt, anyagot előre kell elkészíteni.
- A "Kerr? tálca alkalmatlan aszeptikus tárolásra.
- Többgyökerű fogak esetében egy gyökércsatorna tágító csak egy csatornában használható.
5.4. FOGÁSZATI LABORATÓRIUM
Az érkező anyagok vérrel vagy nyállal lehetnek szennyezettek, ezért egy külön fogadó részleg kialakítása szükséges.
- A fogadó részlegben dolgozóknak egyéni védőeszközöket (kesztyű, maszk, szemüveg) kell használni.
- A szennyezett anyagot dekontaminálni kell.
- A szennyezett és tiszta munkafolyamatok szigorúan legyenek elkülönítve.
- A szennyezett anyagkezelő részlegbe belépéskor és onnan kilépve kézfertőtlenítést kell végezni.
- A szennyezett anyagok (lenyomat, protézis vagy egyéb, potenciálisan szennyezett anyag) csak tisztítást és fertőtlenítést követően kerülhetnek ki a fogadó részlegből.
- A munkaasztalt két anyag kezelése között fertőtleníteni kell. Amennyiben a munkaasztal védőtextíliával van letakarva, a textíliát anyagonként kell cserélni.
5.4.1. A lenyomatok kezelése
- A lenyomatokat a lenyomati mintavétel helyén (a fogászati rendelőben) előzetesen fertőtleníteni kell.
- A lenyomatot a fogászati laboratóriumba érkezését követően szintén fertőtleníteni kell. A lenyomatok fertőtlenítésére kizárólag lenyomati minták fertőtlenítésére szolgáló készítmények alkalmazhatók.
- A lenyomatokat a megfelelő behatási idő letelte után lehet leöblíteni.
- A többször használatos lenyomati tálcákat használat után tisztítani/fertőtleníteni, majd sterilizálni kell.
5.4.2. A protéziskezelés
Minden protézist először kefével és fertőtlenítőszert is tartalmazó detergenssel (antimikrobiális szappannal) meg kell tisztítani, a nagyobb törmelék és szennyeződés eltávolítása céljából. A tisztításhoz alkalmazott keféket sterilizálni kell.
A fertőtlenítést követően folyó csapvízzel történő alapos öblítés, majd szárítás szükséges.
5.5. FOGÁSZATI EGYSÉGKÉSZÜLÉK
A nagy fordulatszámú kézidarabokat minden egyes páciens kezelése előtt 20-30 másodpercig járatni kell a víz és a levegő kiürítése érdekében. Ennek a műveletnek az a célja, hogy a páciensnek a turbinába és a lég-, vagy vízvezetékekbe esetleg bejutó váladékait fizikailag kiöblítse. Minden klinikai nap kezdetén 2 perces járatás ajánlott. A gyártóknak azokat az előírásait, melyek az újrafelhasználásra vonatkoznak, be kell tartani.
6. VÉDŐESZKÖZ-HASZNÁLAT
A kórokozók terjedésének megelőzésében fontos szerepet játszik a védőeszközök megfelelő alkalmazása mind az egészségi dolgozó, mind a beteg tekintetében.
6.1. SZEMÉLYZET
6.1.1. A kéz védelme
A beteg ellátása során egyszer használatos védőkesztyű viselete kötelező. A védőkesztyűt betegenként kell cserélni.
Vastag védőkesztyű viselete az eszközök, műszerek tisztításakor és fertőtlenítésekor is kötelező.
Ismert fertőző beteg esetén, vagy amikor éles eszközzel "vakon? történik beavatkozás, vagy ha a kezelést végző személy keze sérült, dupla kesztyű viselése javasolt.
A védőkesztyű felvétele előtt és levétele után higiénés kézfertőtlenítést kell végezni.
6.1.2. Védőruházat
A személyzet munkája során védőruhát (köpenyt) köteles viselni. Rizikópáciensek kezelése esetén a védőruhának hosszú ujjúnak kell lennie (a hosszú ujjú védőruha az egyéb betegek kezelése esetén is ajánlott). Amennyiben a kezelés/ellátás során a beteg vérével, váladékaival való kontamináció várható, vízhatlan kötény (egyszer használatos) viselete indokolt. A védőruhákat naponta ill. szükség szerint kell cserélni. A védőruhák egészségügyi mosodában, fertőtlenítő mosással moshatóak.
6.1.3. Szem- és arcvédelem
A beteg ellátása/kezelése során a személyzetnek (orvos) védőszemüveget, arcvédőt és maszkot kell használnia.
6.2. BETEG
Szükséges: előke v. kötény, egyszer használatos öblítő pohár, minden beteg után fertőtlenítendő kötény, kofferdám az izoláláshoz.
Corsodylos öblítés a kezelés megkezdése előtt ajánlott.
7. OKTATÁS/KÉPZÉS
Az egészségügyi ellátással kapcsolatos fertőzések hatékony megelőzése csak a szolgáltató/személyzet tudatos cselekvő magatartására építhető, ezért szükséges az infekciókontroll ismerete, az ismeretek folyamatos felújítása.
A Szakmai kollégium által meghatározott időközönként, a "Johan Béla? Országos Epidemiológiai Központtal egyeztetett tematika szerint, pontszerző tanfolyamok keretében szükséges az oktatás megszervezése.
1. sz. melléklet
Útmutató a helyi infekciókontroll protokoll elkészítéséhez
1. A fertőzések megakadályozása
- a felületek letakarása (kezelőasztal, lámpaburkolat, polimerizációs lámpa vége stb.),
- hatásos elszívás (exhausztor),
- minden beteg után az 1., 2. higiénés zónában fertőtlenítés,
- a beavatkozás megtervezése (a szükséges eszközöket, anyagokat előre odakészítjük),
- mindenből csak egyszeri dózist készítsünk elő,
- a használt eszközök azonnal kerüljenek fertőtlenítőbe ill. az anyagok az erre a célra kialakított helyen tárolt, a veszélyes fertőző hulladék számára rendszeresített hulladékgyűjtőbe,
- kezelés közben kerüljük minden tárgy felesleges érintését (szemüveg, telefon, karton stb.),
- minden kezelés előtt Corsodyllal öblítsen a beteg,
- használjunk kofferdámot.
2. A rendelőben végzendő teendők
2.1. Naponta
- a padozat tisztítószeres és fertőtlenítőszeres lemosása,
- fogantyúk, kilincsek, kapcsolók fertőtlenítése,
- a nap kezdetekor és végén minden vízszintes felület fertőtlenítése,
- az elszívó tisztítása,
- a vízhűtéssel működő eszközök átöblítése,
- szellőztetés (minden órában 5 perc),
2.2. Hetente
- szekrények látható oldalainak tisztítása,
- gyakran használt fiókok, tárolók elejének tisztítása.
2.3. Havonta
- minden fiók és szekrény belsejének tisztítása,
- fertőtlenítendő oldatok felhasználhatósági idejének ellenőrzése.
2.4. Évente
- festés,
- védőoltások ellenőrzése,
- fogászati gépek karbantartásának ellenőrzése.
A sterilizáló készülékek mikrobiológiai hatásosságát félévenként, formaldehides gázsterilizáló esetében negyedévenként kell ellenőrizni, műszaki felülvizsgálatot a 47/1999 (X. 6.) EüM rendelet értelmében háromévente szükséges elvégeztetni az Orvostechnikai Hivatal által kijelölt szervizekkel.
3. Teendők a rendelés megkezdése előtt
- a vízhűtéssel működő eszközök átmosása (turbina, puszter, depurátor) kezelés megkezdésekor 2 percig,
- a munkaasztal és az egységkészülék felszínének tisztítása és fertőtlenítése,
- sterilizált ill. egyszer használatos eszközök, tálcák előkészítése (a kézidarabok is sterilizáltak legyenek),
- védőfóliák felhelyezése (kapcsolókra, szívócsőre, lámpa fogantyúra, fejtámlára, turbina-, depurátor- és pusztertömlőre),
- a védőfilmet a lámpán, a fejtámlán, kapcsolókon betegenként kell cserélni.
4. Teendők két kezelés között
- A vízhűtéssel működő eszközök átmosása (turbina, puszter, depurátor) két beteg között 30 másodpercig.
- Az 1., 2. higiénés zóna felületeinek fertőtlenítése.
- Kesztyűcsere, kézfertőtlenítés.
- Sterilanyag előkészítése az újabb beteg számára.
5. Egységkészülék és tartozékainak kezelése
Sterilizálandó
- kézidarabok (turbina, pusztervég, depurátor, többször használható elszívóvég) autokláv,
- minden kézieszköz, fúró, polírozó.
Fertőtlenítendő
- szék,
- lerakó asztala,
- lámpafogantyú,
- köpőcsésze,
- szívó.
Felületek kezelése
- felületvédők (fólia, papír) eltávolítása,
- nem védett felületek fertőtlenítése.
Kartonok kezelése
- tiszta kézzel, kesztyű eltávolítása után.
1. táblázat: A fogászati ellátásban előforduló kórokozók és terjedési módjuk
2/a-b. táblázat: Fogászati fertőtlenítő szerek
3. táblázat: Sterilizáló eljárások
Irodalom
1. 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet a fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges teendőkről
2. 21/1998. (VI. 3.) NM rendelet az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények szakmai minimumfeltételeiről
3. 12/1999. (V. 31.) EüM rendelet az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények szakmai minimumfeltételeiről szóló 21/1998. (VI. 3.) NM rendelet módosításáról.
4. 47/1999. (X. 6.) EüM rendelet az orvostechnikai eszközökről
5. 58/1999. (XI. 26.) EüM rendelet a nemzeti szabványok kötelező alkalmazásáról
6. 61/1999. (XII. 1.) EüM rendelet a biológiai tényezők hatásának kitett munkavállalók egészségének védelméről
7. 16/2000. (VI. 8.) EüM rendelet az atomenergiáról szóló 1996. évi CXVI. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról
8. 1/2002. (I. 11.) EüM rendelet az egészségügyi intézményekben keletkező hulladék kezeléséről.
9. 9/2002. EüM rendelet a 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet módosításáról
10. APIC Infection Control and Applied Epidemiolgy: Dental officies, Mosby 2000
11. CDC Recommended Infection-Control Practices for Dentistry, 1993, MMWR 1993;42 (RR-8): 1-12.
12. Goodman, H. S., Carpenter, R. D., Cox, M. R. et al.: Sterilization of dental instruments and devices: An update AJIC 1994; 22:90-95.
13. MSz-03-177-1988 Munkavédelem: fogászati rendelő és fogtechnikai laboratórium telepítésének munkavédelmi követelményei
14. MSz-03-190-87 Egészségügyi intézmények mesterséges levegőellátása
15. Országos Epidemiológiai Központ. A betegellátásban üzemeltetett sterilizáló berendezések működésének kötelező felülvizsgálata. Epinfo 2003;4:29-36.
16. Országos Epidemiológiai Központ. Módszertani levél a 2002. évi védőoltásokról. Epinfo 2002; 1. különszám.
17. Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató a betegellátás során vérrel és testváladékokkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről. Epinfo 2003; 2. különszám.
18. Tájékoztató a fertőtlenítésről. A betegellátásban és a járványügyi gyakorlatban alkalmazható fertőtlenítő eljárások. (Írta és szerkesztette: dr. Pechó Zoltán, dr. Milassin Márta). A "Johan Béla? Országos Epidemiológiai Központ időszakos kiadványa. Budapest, 2000.
19. Tájékoztató a sterilizálásról. A betegellátásban alkalmazható sterilizáló eljárások. (Írta és szerkesztette: dr. Pechó Zoltán, dr. Milassin Márta). A "Johan Béla? Országos Epidemiológiai Központ kiadványa. Budapest, 1999.
20. Tempus Structural Joint European Project 1997: Infection Control in Dentistry Basis Guidelines
21. University North Carolina School of Dentistry: Infection Control Manual 2002. www.dent.unc.edu/admin/manuals/ic/icsect
22. USAF Dental Investigation Service: Year 2000 USAF 2000 Dental Infection Control Guidelines www.brooks.af.mil/dis

Infektív endocarditis-profilaxis a fogorvosi gyakorlatban

Hazai módszertani ajánlás (Magyar Belorvosi Archivum 1995. )
Infektív endocarditis-profilaxis szükséges:

* műbillentyű
* billentyűhibák
* anamnézisben reumás láz + zörej
* mitralis prolapsus + MI
* HOCM
* VSD, DBP posztoperatíve a 6.hónapig
* egyéb congenitalis szívhibák, kivéve: ASD
* hemodialísis-shunt
* aortopulmonalis shunt után

Infektív endocarditis-profilaxis nem szükséges:

* pacemaker
* ASD
* reumás láz után, zörej nélkül
* mitralis prolapsus M.I. nélkül
* coronariabetegség
* VSD, DBP posztoperatíve a 6. hónaptól

Profilaxist bacteriaemiát okozó beavatkozások:

* depurálás
* extractio, vésés
* gyökérkezelés, + kiegészítő sebészi beavatkozások (curettage, resectio)
* intraligamentaris injekció
* egyéb, gingivavérzéssel járó beavatkozások (íny- és parodontális műtétek )

Profilaxisra alkalmazható antibiotikumok:

1. Ismerten nem penicillinallergiás betegeknek:
3 g amoxicillin p.o. a beavatkozás előtt 1 órával
1.5 g amoxicillin p.o. a beavatkozás után 6 órával
2. Alternatíva/ill.penicillinallergiás esetekben:
300 mg clindamycin p.o. a beavatkozás előtt 1 órával
150 mg clindamycin p.o. a beavatkozás után 6 órával

A Magyar Kardiológusok Társasága , a Magyar Fogorvosok Egyesülete és a Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozata által a fenti konszenzusként. elfogadott ajánlást minden fogorvosnak betartani javasolt. Budapest, l997.április 02.

* Prof. Dr. Lengyel Mária Országos Kardiológiai Intézet
* Prof. Dr.Bánóczy Jolán MFE Elnöke
* Dr. Gera István MFE Főtitkára
* Dr. Gerle János MOKFT Elnök

Módszertani irányelvek fogművek készítéséhez

Fogműnek nevezzük azt a gyógyászati segédeszközt, amely a fog nagy kiterjedésű destrukcióját vagy a foghiány és a hiányzó processus alveolárist művi úton pótolja (fogtechnikai termékekkel). A fogművek feladata a fogazat funkciójának helyreállítása, a következményes elváltozások megelőzése, amelynek úgy kell megfelelnie, hogy a szájképletet ne károsítsa, a szervezetre káros távhatása ne legyen.
I. Általános szempontok

* általános és fogászati anamnézis; felvételének ki kell terjednie mindazon betegségekre, elváltozásokra és körülményekre, amelyek befolyásolják a kezelési tervet, illetve befolyásolhatják vagy megakadályozhatják a kivitelezés egyes fázisait (pl. tónusos-clonusos görcsökkel járó állapotok vagy a páciens kollaborációs készségének hiánya);
* száj és szájkörnyék vizsgálata megtekintéssel és tapintással (stomatoonkológiai vizsgálat), amelynek ki kell terjednie a nyálkahártya vizsgálatára, a parodontium állapotának megítélésére (foganként) és a maradék fogazati státus felvételére;
* kiegészítő vizsgálat (rtg.), diagnózis kötelező felállítása a nem élő maradék fogakra, valamint szükség esetén a fogmeder állapotára; - tanulmányi minta készítése, javallt nehéz esetek megoldásában: elemző és konzultációs lehetőséget biztosít a diagnózis és a kezelési terv vonatkozásában;
* a fogművek elkészítése előtt a száj szanálása szükséges, mely sebészi, parodontológiai konzerváló fogászati beavatkozást igényelhet;
* a fogművek készítését - az egész száj rehabilitációját figyelembe vevő - tervezés fázisa vezeti be (az anamnézis és szájvizsgálat, valamint egyéb szempontok mérlegelésével dönteni kell a fogpótlás, fogmű típusáról, anyagáról (beleértve a különböző fémek esetleges együttes alkalmazásának kedvezőtlen elektrokémiai korróziós hatásának mérlegelését is), valamint technológiai kivitelezéséről);
* a fogmű készítésének minden vonatkozásáról a pácienst megfelelő módon tájékoztatni kell, adott esetben a felvilágosítás tényét és a beavatkozásba való beleegyezést írásos nyilatkozatba foglalva.

II. Koronapótlások

A koronapótlás olyan fogmű, amely a klinikai korona hiányzó részét pótolja, a klinikai korona megfelelően előkészített felszíneit borítja, és foghiányt nem pótol.
Főbb indikációi

* a fogkorona alaki rendellenességei (elsősorban esztétikai indikáció); - a fogkorona állományának nagyfokú destrukciója (gyökérrestauráció);
* a fogkorona helyzeti rendellenessége ("szóló" koronák); - parodontium állapotának javítása, teherelosztás (sínezés); - fix fogpótlások horgonya;
* részleges kivehető fogpótlások elhorgonyzása;
* előkészített csonkra, letöredezett fogra ideiglenes korona; - harapásemelés.

A koronák főbb típusai

* fém borítókoronák: húzott, öntött, kétrészes technológiával,
* esztétikus borítókoronák: akrilát, porcelán vagy homlokzatos, - részleges koronák,
* gyökércsapos pótlások: öntött, sapkás csapos hátlemez, öntött sapkás csapos műcsonk,
* csapos műcsonk (csonk felépítése) + fém borítókorona + homlokzatos borítókorona.

Alkalmazható anyagok

* nikkel-króm ötvözetek (allergia lehetséges);
* 5-10%-os platinát tartalmazó aranyötvözetek;
* aranyötvözetek;
* ezüst-palládium ötvözetek;
* porcelán (önállóan égetve vagy fémkerámia leplező anyagaként);
* akrilát (ideiglenes koronaként vagy homlokzatos fogmű leplező anyagaként).

Koronatípusok alkalmazhatósága a főbb indikációk szerint:
a) "szóló� koronák:

* Bármelyik típusú fém borítókorona, bármely fogra alkalmazható, figyelembe véve az esztétikai szempontokat (metszőfogakra általában nem javallt).
* Fémkerámiai-korona minden fogra készíthető, fokozott esztétikai igényeket is kielégít (alsó kis- és nagyőrlők is).
* Homlokzatos, akrilát leplezésű koronák felső fogak és alsó frontfogak.
* Porcelánkorona elvileg bármely fogra készíthető.
* Csapos fogművek alkalmazásánál a csonkkiegészítő (csonkfelépítő) csapos műcsonk ajánlható (e megoldásra bármelyik típusú korona készíthető, illetve könnyen cserélhető). Öntött, csapos sapkás hátlemez indikált, ha okkluzálisan kevés hely áll rendelkezésre.

b) sínhorgonyok:

* Fém-, fazettás és részleges koronák egyaránt készíthetők.

c) hídhorgonyként:

* Fém-, fazettás és részleges koronák egyaránt készíthetők.
* Akrilátkorona horgonykénként csak ideiglenes pótlásoknál felel meg.

d) harapásemelők:

* Akrilátkoronán kívül minden típusú korona megfelel.

e) Részleges fogpótlások elhorgonyzásában részt vevő koronák:

* Kapocs-, illetve rágófelszíntámasz alkalmazásakor akrilátkorona kivételével minden típus megfelel (akrilát fazettás korona esetében lehetőség szerint nyaki fémszegéllyel).
* Finommechanikai rögzítő eszközök alkalmazása esetén akrilátkoronán kívül minden típusú korona megfelel.

A koronakészítés kivitelezése, munkafázisai
a) Csonkelőkészítés:

* Általános szempontok, az élő fogak pulpájának védelme, előkészítés közben és után (hűtés, mechanikus csonkvédelem, ideiglenes korona), fájdalommentes beavatkozás biztosítása, lágyrészvédelem.
* Húzott, kétrészes öntött rágófelszínű, valamint húzott sapka alakú homlokzatos koronához váll nem készül.
* Öntött technológiával készített koronához vállal (derékszögű, legömbölyített stb.) és váll nélkül is készülhet.
* Porcelánkorona körkörös, derékszögű (1 mm széles) vállal előkészített csonkra készíthető, kivéve, ha az újabb technológia más, pl. lekerekített vállat ír elő.
* Csapos fogművek előkészítésekor a gyökér hosszának 2/3-át, keresztmetszetének 1 /3-át kell feltárni.

b) Lenyomatvétel:

* Az előkészített csonkokról precíziós és szituációs vagy precíziós szituációs csonklenyomatot kell venni (nagy pontossággal lemintázó lenyomatanyagot alkalmazzunk, pl. kétfázisú szilikonbázisú lenyomatanyagok), a gipsz vagy alginát típusú anyagok precíziós lenyomatvételre nem alkalmasak. Lágyszöveti előkészítés: subgingivális csonkhatár esetén a sulcust tamponálni kell vagy a csonkhatár-preparáció előtt, vagy a csonkelőkészítés befejezése után. Száraz csonkszélek elérése érdekében az ínybarázdatampon a lenyomatvétel alatt is a csonkszélen túl a sulcusban tartható. A csapos elhorgonyzású pótlások esetében rézgyűrűs vagy azzal egyenértékű lenyomatvételi technikát kell alkalmazni, precíziós lenyomatvételkor.
* Az antagonista fogazatról szituációs lenyomat készítendő, mely célra bármely rugalmas lenyomatanyag megfelel.
* Az állcsontok centrál okklúziós helyzetét "kulcslenyomattal", viaszharapással rögzítjük.

Megjegyzés:

* a szituációs lenyomatnak az egész állcsontféle ki kell terjednie;
* a szituációs lenyomat szükségtelen, ha próbára húzott vagy öntött sapkát kérünk;
* a fogszín meghatározásába, melyet lehetőség szerint természetes fénynél végezzünk (az utólagos reklamációk elkerülése érdekében) a pácienst bevonjuk.

c) Koronapróba:

* Az öntvény vagy a kész fogmű ellenőrzése az artikulátorban, és illesztése a szájban.
* Az ellenőrzésnek ki kell terjednie a fogmű széli záródására, marginális parodontium védelmének biztosítására, a korrekt artikulációs és okkluzális viszonyokra.

d) Koronapótlás rögzítése:

* Az ellenőrzött fogművet a rögzítőanyag előírásainak megfelelően kell tisztítani, zsírtalanítani, szárítani.
* A csonkot és környékét izolálni (az izolációt a rögzítő anyag előírásainak megfelelően kell fenntartani), tisztítani, fertőtleníteni, majd enyhén szárítani kell.
* A pácienst megfelelő instrukciókkal kell ellátni, amelynek ki kell terjednie a fogmű fokozott óvására és a szájhigiéniára is, valamint az időszakos orvosi ellenőrzés szükségességére.

III. A részleges foghiányok gyógyítása

Részleges foghiányok rehabilitációjára rögzített fogműveket (rögzített fix hidak) és kivehető részleges fogműveket (lemezes fogpótlás, kivehető hidak) készítünk.
A) Hídpótlások (fix)

Olyan fogmű, amely a hiányzó fogakat úgy pótolja, hogy nem foglal több helyet a szájban, mint a pótlandó fogak. Horgonyok segítségével, maradék fogra, gyökérre vagy implantátumra oldhatatlan kapcsolattal rögzül.
Indikációja:

* hídpótlást készíthetünk azokra a részleges foghiányokra, ahol az elkészült fogpótláson a rágónyomás terhének vertikális komponense hatására a pillérfogakon forgatónyomaték nem ébred (protetikai 1A. osztály);
* a forgatónyomaték csak oly mértékű, hogy hatása a rendelkezésére álló maradék fogak bevonásával kompenzálható (protetikai 1B. osztály).

Kontraindikációk:

* a páciens általános állapota nem teszi lehetővé;
* a páciens a beavatkozásba nem egyezik bele;
* az orvos részéről a kivitelezés akadályba ütközik;
* a maradék fogak mérete és a tengely állása a híd elkészítését, illetve a rögzítettséget nem teszi lehetővé.

Pillérfogak kiválasztása:

* ép parodontiumú fogak esetén az egyenes vonalban összeköthető hiányok pótlásakor elégséges erőtani szempontok figyelembevételével a hiányt határoló fogak felhasználása, segédpillér bevonása nem indokolt;
* insufficiens parodontiumú fogak esetén az egyenes vonalban összeköthető hiányok pótlásakor is szükséges - erőtani szempontok figyelembevételével - a hiányt határoló fogak felhasználásán túl, segédpillérek bevonása (sínezés);
* diszfunkciók és parafunkciók esetén a teherelosztás indokolttá teheti segédpillérfogak alkalmazását;
* ívesen összekötendő foghiányok pótlása esetén (felső frontfogak vagy a szemfog akár izolált hiányai is) kompenzáló merevítés szükségessége miatt segédpillérek bevonása szükséges, pl. négy felső metszőfog hiánya esetén a pillérfogak - ép parodontium esetén - az első kisőrlők és a szemfogak;
* esztétikai megfontolásokból a frontfogak területén, a hiányt határoló fogakon túl további fogak bevonása is indokolt lehet (például, ha amúgy is szóló koronára lenne szükség);
* a felső utolsó pillérfog mögötti fog (általában bölcsességfog) hídba való bevonása - preventív szempontok figyelembevételével indokolt lehet;
* a részleges foghiányok gyógyításában az implantátumok alkalmazásával mint pillérlehetőséggel, a Módszertani irányelvek fogművek készítéséhez" melléklete tartalmazza.

Horgonyok

* hídhorgony a koronapótlásoknál felsorolt indikációk alapján választható, továbbá MOD fémbetét is alkalmazható. (AZ MO- és az OD-betét csak pillérkiegészítésként alkalmazható. A hídtest nyúlványa a horgony amely az inlayben kialakított kazettába támaszkodik.)

Hídtestek

A hídtestek tervezésénél (vestibuloorális kiterjesztés, keresztmetszeti forma) figyelembe kell venni, hogy:

* a hídtest - pótolva a hiányzó fogakat - biztosítsa azok funkcióit; - a hídtest a rágónyomás hatására nem deformálódhat;
* a hídtest a szájképleteket nem károsíthatja, és a száj higiéniáját nem ronthatja.

A hídkészítés kivitelezése

A hídkészítés klinikai fázisai általában megegyeznek a koronakészítés fázisaival.
Megjegyzés:

* ha forrasztott hidaknál próbára horgonyokat kértünk, úgy a horgonyokkal szituációs lenyomat vétele szükséges olyan anyaggal, amelyben a próbakoronák rögzülnek vagy egyértelműen visszahelyezhetők;
* a megtartott centrális okklúzió hiányában vagy harapásemelés szükségessége esetén, a centrális okklúziós helyzetet sablon(ok) segítségével határozzuk meg;
* megtartott centrál okklúzió esetén az állcsontok viszonya viaszharapással rögzíthető. Homlokzatos hidak készítésénél a híd fémvázának próbája mint önálló munkafázis célszerű.

B) Részleges kivehető lemezes fogpótlások

A részleges lemezes fogpótlás olyan fogmű, amely a szájban több helyet foglal el, mint a természetes fogazat. Kapcsolata a maradék fogazattal könnyen oldható.
Indikációi:

* részleges kivehető fogpótlás minden részleges foghiányra készíthető (ahol fix pótlás készíthető, és készítése nem kontraindikált, fix pótlást javaslunk);
* kontraindikációja: a tónusos-clonusos görcsökkel járó megbetegedésben szenvedő páciensek.

A részleges fogpótlás tervezésének általános szempontjai:

* A dentális megtámasztás minden foghiány esetéh (még szubtotális esetekben is).
* A marginális parodontium védelmét minden körülmények között (lehetőleg dekoltázzsal) biztosítani kell.
* Az összekötő részeknek a fogpótlás funkció közbeni merev egységét biztosítani kell.
* Az összekötő rész kiterjesztése (redukciója) az előző pontban foglalt határig a megtámasztástól függ. Dentális megtámasztás esetén az összekötő rész a merevség határáig redukálható (vázasítható). Dento-gingivális megtámasztás esetén az alaplemez a dentális komponens függvényében redukálható. Gingivo-dentális megtámasztás esetén az alaplemez nem redukálható.
* A gingivo-dentális megtámasztású esetek kivételével fém alaplemez készítendő.
* Sorvégi foghiányok pótlásánál, a rágófelszín sagittalis irányú redukciója javallt.
* Az alapjáról elemelő erők billentő hatásának semlegesítésére billenésgátlók készítése javallt.
* Sima vonalú szerkesztéssel biztosítandó a páciens komfortérzése és a fogmű jó tisztíthatósága.

A részleges kivehető fogpótlás elhorgonyzása:

* kapocselhorgonyzás alkalmazása esetén támasztókorona (kapocstartó korona) indikált, ha a fog alakja (csepp fog), állománya (erősen tömött, szuvas), helyzete (tengelyállás miatt) kapocs-, illetve rágófelszíni támasz viselésére nem alkalmas;
* finommechanikai rögzítők, csúsztató, merevítőrúd stb. alkalmazásakor kompenzáló merevítésről kell gondoskodni (precíziós eszközönként legalább két fog sínezése)~
* a teleszkóp, teleszkóprendszerek (primer és secunder teleszkópok egyaránt öntött módszerrel készüljenek).

A részleges kivehető fogpótlások megtámasztása:

* rágófelszíni támaszok;
* zárt csúsztatók (finommechanikai rögzítő eszközök)
* frézelt vállba támaszkodó nyúlványok, szalagok;
* merevítőrudak.

A megtámasztás eszközei az okkluzális felszínből, incizális éltől nem emelkedhetnek ki.
A részleges kivehető fogpótlás készítésének kivitelezése, munkafázisai:
a) Lenyomatvétel:

* a lenyomat teljes állcsontra kiterjedő szituációs (anatómiai) lenyomat;
* lenyomatvételhez megfelelő pontosságot biztosító rugalmas lenyomatanyagok alkalmasak;
* szubtotális esetekben egyéni kanállal vett lenyomat készítése javallt (torzítás kiküszöbölése);
* a rágófelszíni támaszték elhelyezésének biztosítása az alaplemezkiterjesztés érdekében célszerű antagonista (szituációs) lenyomatot és viaszharapást készíteni.

b) Berajzolás és a minta előkészítése:

* az alaplemez szélének meghatározása és berajzolása valamint a rágófelszín-támasztékok és kapcsok helyének bejelölése, amely alapján a legkedvezőbb behelyezési irányt figyelembe véve - paralelométer segítségével - a fogtechnikai laboratóriumban a kivitelezés megtörténhet;
* a protetikai equátor szerint meghatározott alámenős részek feltöltése a kész fogpótlás behelyezése érdekében indokolt lehet;
* esetleges tehermentesítendő területek fóliájának berajzolása, illetve a fóliavastagság megadása.

c) Centrális okklúzió rögzítése, centrális okklúziós helyzet meghatározása:

* az alaplemez behelyezhetőségének és a rágófelszíni támasztékok kapcsok korrekt kialakításának ellenőrzése;
* okklúziós egységek hiányában a centrális okklúziós helyzetet a teljes foghiány pótlásakor alkalmazott módszerekkel állapítjuk meg;
* ha vannak okklúziós egységek, a megfelelően befaragott, jól felpuhított viaszsáncok összezáratásával rögzítjük;
* e munkafázisban ellenőrizni kell a minta épségét, a fóliázandó területeket;
* fogszínt kell választani a páciens véleményének kikérésével.

d) A próbafogsor ellenőrzésének szempontjai:

* ellenőrzés a mintán a centrális okklúzió és artikulációs helyzet valamint az alaplemez kiterjesztése vonatkozásában;
* a páciens véleményének kikérése a készrevitel előtt.

e) Részleges kivehető fogpótlás szájba helyezése:

* ellenőrzés az előző pont szerint;
* a páciens megfelelő utasításokkal történő ellátása a fogpótlás használatáról és kezeléséről, valamint a várható kellemetlenségekről;
* utógondozás.

IV. A teljes foghiányok gyógyítása

A teljes foghiányok gyógyítására alapvetően - az implantátumokat leszámítva - teljes lemezes fogpótlások készülnek. A teljes lemezes fogpótlás pótolja a hiányzó fogakat és a processus alveoláris sorvadásából adódó hiányokat.

A teljes lemezes fogpótlások megtámasztása a nyálkahártya csontalapzaton történik. Elhorgonyzása alapvetően "gingivális", melyhez kiegészítő, helybentartó tényezők csatlakozhatnak. Az egyes helybentartó tényezőket a fogpótlás készítésének különböző munkafázisaiban lehet elérni. Lehetőség szerint valamennyi helybentartó tényezőt a rögzítés szolgálatába kell állítani.
A teljes lemezes fogpótlás készítésének kivitelezése, munkafázisai
a) Anatómiai (szituációs) lenyomatvétel:

* a mucostatikus lenyomat "gyári' kanállal készül, amely túlterjed a készítendő teljes lemezes fogpótlás alaplemezének funkciós szélén;
* anatómiai lenyomatvételhez lehetőség szerint egyben eltávolítható rugalmas lenyomatanyag alkalmazása javallt.

b) Berajzolás:

* berajzolással határozható meg az egyéni kanál határa, az alkalmazandó funkciós lenyomatvételi technika függvényében.

c) Funkciós lenyomat készítése:

* az egyéni kanál becsiszolással és/vagy a funkciós szélek kiegészítésével (kompozíciós vagy poliéter anyagok felhelyezésével), a mozgáspróbák segítségével funkciós kanállá kell alakítani;
* a funkciós lenyomat készítése közben, a fiziológiás határok között, mozgáspróbák végzendők (mucodinamikus lenyomatvétel
* a funkciós lenyomatvételhez kellő, nyitott idővel rendelkező cinkoxid-eugenol paszták, megfelelő konzisztenciájú szilikonbázisú lenyomatanyagok és - kötési idő nélküli - oroplasztikus anyagok alkalmasak;
* az elkészült funkciós lenyomatot ellenőrizni kell;
* gondoskodni kell a fóliázandó területek berajzolásáról, fóliavastagság megadásáról.

d) CR meghatározásakor követendő munkafázisok:

* minta ellenőrzése,
* harapási sablonok ellenőrzése a mintán és a szálban,
* a centrális okklúziós helyzet beállítása,
* a centrális okklúziós helyzet vertikális és horizontális dimenziójának megfelelően a harapási sablonok hidegen történő befaragása,
* ellenőrzendő a sablonok korrekt fekvése a nyálkahártya csontalapzaton (spatulapróba)
* a centrális okklúziós helyzet vertikális és horizontális dimenziójának sablonokkal történő meghatározása, rögzítése (műfogások alkalmazásával),
* fogszín meghatározása a pácienssel egyetértésben,
* a fogfelállításra vonatkozó utasítások megadása (irányvonalak).

e) Próbafogsor ellenőrzése:

* a részleges kivehető fogpótlásoknál leírtak szerint,
* a centrális okklúziós helyzet hibás meghatározásának esetén munkafázist meg kell ismételni.

f) Fogpótlás szájba helyezése:

* a részleges kivehető fogpótlásoknál leírtak szerint,
* ha a centrális okklúziós helyzet meghatározásának hibája csak a fogpótlás átadásakor derül ki, új fogpótlást kell készíteni, a hiba becsiszolással korrigálhatatlan.

FOG- ÉS SZÁJBETEGSÉGEK SZAKMAI KOLLÉGIMA
(idézve a Magyar Fogorvosból)

Módszertani levél a fogorvosi röntgenvizsgalatokkal kapcsolatos előírásokról

Korábbi vizsgálatok és felmérések szerint Magyarországon több helyen a fogászati röntgenkészülékeket nem szakszerűen működtették.

Az 1973-ban kiadott módszertani levél óta a fogorvosi rtg. készülékek változtak (magasabb kV, ólombélésű, illetve belső fémkollimátoros tubusok, sugárvédelmi szempontból biztonságos, standard expozíciót biztosító kapcsolók), illetve új rtg. eljárásokat találtak fel (radiovisiographia, digitalizált felvételek). Számos országban módosították, szigorították a sugárvédelmi előírásokat. Ennek megfelelően módosítani fogják a hazai sugárvédelmi jogszabályokat és előírásokat a már érvényben lévő nemzetközi és európai követelmények szerint. (Magyarországon az MSZ 824 Sugárzás elleni védelem orvosi és állatorvosi röntgenmunkahelyeken szabvány 1993. augusztus 1-jén lépett hatályba. Ez tartalmazza többek között A röntgenmunkahelyek kialakításának általános követelményeit és A röntgenmunkahelyek sugárvédelmi előírásait.)

Új fogászati röntgenberendezés beszerzése esetén a várható előírásokra tekintettel a következő szempontok figyelembevételét javasoljuk:

* - a csőfeszültség ne legyen 50 kV nál kevesebb, lehetőség szerint 70 kV legyen,
* - a fogászati röntgenberendezések tubusának (arcbőrrel érintkező) végén a kilépő sugárnyaláb átmérője legfeljebb 60 mm legyen,
* - alumíniumszűrő kötelező, a röntgencső önszűrésével együtt a teljes szűrés 70 kV alatt 1,5 mm Al, 70 kV értéken és felette 2,5 mm Al egyenértékű,
* - a fókusz- (jelölése kötelező) -bőr távolság 60 kV-ig nem lehet kisebb 10 cm-nél, 60 kV felett nem lehet kisebb 20 cm-nél,
* - a tubus lehetőleg nyitott végű, illetve hosszú tubus legyen (a kúp alakú műanyag tubus alkalmazásakor nagy a szórt sugárzás), - az exponálás standardizált legyen (pl. microprocesszorral vezérelt).

Várható, hogy hazánkban is kidolgozzák a fogászati röntgenvizsgálatok minőségi követelményeit, és rendszeresen ellenőrizni fogják azok betartását. Ezek megjelenéséig az alábbiakban felhívjuk a figyelmet néhány jelenleg érvényben lévő követelményre, illetve kiegészítő ajánlásra.

Az alkalmazott film feleljen meg a nemzetközi szabványelőírásoknak, érzékenysége ultraspeed (D), illetve ektaspeed (E) legyen. Lejárt filmet nem szabad használni. A filmet a gyári előírásoknak megfelelően kell tárolni.

A fogászati röntgenfelvételeket optimális expozíciós idővel kell készíteni, és tökéletesen kell előhívni. Az optimális expozíció kellő feketedést eredményez a gyári előírások szerint előhívott filmen.

A hibásan exponált vagy nem megfelelően előhívott film diagnosztikai értéke korlátozott, vagy a kép értékelhetetlen. Megengedhetetlen, hogy ilyen hibák miatt a beteget többlet sugárterhelésnek tegyük ki.

A 7/1988. (VII. 20.) SZEM rendelet 3. számú melléklete foglalkozik a sugárvédelmi képzésre és továbbképzésre vonatkozó előírásokkal. "Az atomenergia alkalmazási körében az a személy foglalkoztatható, aki a 3. számú mellékletben előírt, vizsgaköteles sugárvédelmi képzésben illetőleg továbbképzésben részt vett." A fenti rendelet 14. paragrafusának (1) bekezdése "Az atomenergia alkalmazásához engedély szükséges." A 14., 15. és 16. paragrafus foglalkozik részleteiben az engedélyezéssel. A 4. paragrafus (2) bekezdése szerint "Az atomenergia alkalmazási körében csak az előírt sugárvédelmi ismeretekkel rendelkező személy foglalkoztatható."

Ahol a fogászati röntgenosztálynak nincs orvos vezetője, ott a togászati rendelést vezető orvos a felelős a vonatkozó rendelkezések betartásáért és ellenőrzéséért. A felelős orvosnak megfelelő sugárvédelmi képzettséggel kell rendelkeznie.

Összeállította: DR. MARTONFFY KATALIN, DR. GYENES VILMOS, DR. PATAKY LEVENTE
(idézve a Magyar Fogorvosból)

Módszertani levél a kézhigiéne gyakorlata az egészségügyi és az ápolást végző szociális szolgáltatásokban

Írta és összeállította:

  • Dr. Milassin Márta osztályvezető
  • Dr. Pechó Zoltán szaktanácsadó
  • Dr. Böröcz Karolina osztályvezető főorvos
  • Dr. Melles Márta főigazgató főorvos

Készült: az ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi Hivatal házi nyomdájában 7000 példányban. Tsz.: 1803/2010.
Budapest
2010

ELŐSZÓ
A kézhigiéne az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésének egyik legfontosabb eszköze. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) „Tiszta Betegellátás – Biztonságosabb Betegellátás” (Clean Care is Safer Care) program részeként hirdette meg a „Ments életeket: moss kezet” (Save Lives: Clean Your Hands) szlogenű kampányát, mely a kézhigiéne fejlesztését tűzte ki célul. Idén második alkalommal került megrendezésre a WHO által koordinált – Kézhigiénés Világnap”, május 5-én.
A „Kézhigiéne az egészségügyi ellátásban” című, 2009-ben megjelent WHO irányelv tudományos bizonyítékokon alapuló ajánlásokat tartalmaz az egészségügyi szolgáltatásban szükséges kézhigiéne gyakorlatához. Jelen módszertani kiadványt a WHO ajánlásai alapján az egészségügyi szolgáltatók hazai körülményeit és lehetőségeit figyelembe véve állítottuk össze.
Figyelembe véve azt a tényt, hogy fertőzések a szociális ellátó rendszer körülményei között is kialakulhatnak, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és kórokozóik a szociális intézményekben is megjelenhetnek (a szociális ellátás és egészségügyi ellátás között ingázó betegek miatt), indokolt, hogy a kézhigiénés módszereket és gyakorlatokat a szociális intézményben dolgozók is ismerjék és alkalmazzák. Ezért a módszertani levélben foglaltakat a szociális ellátó rendszer körülményei között is alkalmazni szükséges.

CsatolmányMéret
kezhigiene_2010.pdf520.75 KB

Módszertani levél a műtéti kézfertőtlenítés (sebészi bemosakodás) módszeréről

Írta és összeállította:

  • Dr. Melles Márta főigazgató főorvos
  • Dr. Milassin Márta osztályvezető
  • Dr. Pechó Zoltán szaktanácsadó

Készült: az Országos Tisztifőorvosi Hivatal házi nyomdájában 3000 példányban. Tsz.: 1676/2008.
Budapest
2008

ELŐSZÓ
A műtéti kézfertőtlenítés (sebészi bemosakodás) a műtéti eredetű sebfertőzések megelőzésének döntő, meghatározó eleme. A műtéti kézfertőtlenítés európai tagállamokban alkalmazott új módszerének hazai bevezetése ezért indokolja, hogy – jelentőségét ezzel is kiemelve – ezt a tevékenységet az Országos Epidemiológiai Központ külön módszertani levélben szabályozza.
Mint ismeretes, Magyarországon a műtéti kézfertőtlenítés (sebészi bemosakodás) a 18/1998. (VI. 3.) EüM rendelet 35. § (4) bekezdése alapján egységes módszer szerint történik. A rendelet 35. § (4) bekezdése alapján a fertőtlenítés szakmai irányelveit, az alkalmazható fertőtlenítőszereket és eljárásokat az OEK időszakosan kiadott „Tájékoztató a fertőtlenítőszerekről és fertőtlenítésről” című kiadványa tartalmazza. A 2007-ben megjelent kiadvány meghatározza a sebészi bemosakodás technikáját és a jelenleg engedélyezett fertőtlenítőszerekkel történő bemosakodáskor a bemosakodás idejét is.
Jelen Módszertani Levél a már 2007. évben kiadott „Tájékoztató a fertőtlenítésről” című kiadvány kiegészítését képezi: részletezi az eddig használt sebészi bemosakodási technika mellett a műtéti kézfertőtlenítés európai tagállamokban alkalmazott új módszerét is, melynél a bemosakodási idő rövidebb, s további előnye még, hogy költség-, kéz- és környezetkímélő.
Reméljük, hogy az európai normarendszer és módszertan átvétele nem csupán a bemosakodási idők változását jelenti, hanem szemléletváltozást is előidéz. Alapvető beruházások is elengedhetetlenek az ezt választó egészségügyi intézményben. Bevezetését oktatások és tréningek segíthetik, a megfelelő gyakorlat kialakításáig az infekciókontroll személyzet részéről tartott fokozott felügyelet biztosítása is ajánlott.

CsatolmányMéret
muteti_kezfertotlenítes_2008.pdf240.93 KB

Orthodonciai diagnózis és kezelési terv készítés

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Orthodonciai diagnózis és kezelési terv készítés
Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma
I. Alapvető megfontolások
1. A megbetegedés elnevezése
1.1. Egyes fogak rendellenességei
1.1.1. Helyzeti rendellenességek
1.1.1.1.-1.1.1.6. Labio-linguo-disto-mesio- infra-supra-occlusio
1.1.1.7. Torto-occlusio
1.1.1.8. Retenció
1.1.1.9. Diastema medianum
1.1.1.10. Keresztharapás
1.1.2. Számbeli rendellenességek
1.1.2.1. Csírahiányok:
Hypodontia
aplasia oligodontia,
anodontia partialis, anodontia totális
1.1.2.2. Számfeletti fogak: Hyperdontia
1.2. Angle I. osztályú anomáliák
1.2.1. Fogívszűkület- fogtorlódás
1.2.2. Mélyharapás
1.2.3. Nyitott harapás
1.3. Angle II. osztályú anomáliák
1.3.1. Angle II. osztály 1. csoport
1.3.2. Angle II. osztály 2. csoport
1.4. Angle III. osztályú anomáliák
1.4.1. Dentoalveolaris Angle III. osztály
1.4.2. Skeletalis Angle III. osztály; mandibularis eredetű
1.4.3. Skeletalis Angle III. osztály; maxillaris eredetű
1.4.4. Skeletalis Angle III. osztály; mandibularis és maxillaris eredetű
1.5. Ajak- és száj padhasadékos rendellenességek
1.5.1. Aj ak és alveolus hasadék együttes előfordulása
1.5.2. Hátsó száj padhasadék
1.5.3. Egyoldali teljes ajak- és száj padhasadék
1.5.4. Kétoldali teljes ajak- és száj padhasadék
1.6. Aszimmetriák
1.6.1. Dentalis, dentoalveolaris
1.6.2. Maxillaris, mandibularis
1.6.3. Craniofacialis
1.7. Micrognathia
1.8. Microgenia

2. A megbetegedés definíciója
2.1. Egyes fogak rendellenességei
2.1.1. Helyzeti rendellenességek
A fog lehet dőlt vagy testesen rendellenes helyzetben
2.1.1.-2.1.6. A fog normálistól eltérő helyzetének leírása, miszerint a fog a fogíven belülre, vagy kívülre, a középvonal felé, vagy attól távolodva, az occlusios síkhoz képest feljebb, vagy lejjebb helyezkedik el.
2.1.7. A fog a normál helyzetéhez képest a tengelye körül elfordul.
2.1.8. A kifejlődött fog előtörését valamilyen akadály gátolja (tengelyeltérés, számfeletti fog helyhiány stb.)
2.1.9. A két felső nagymetsző közötti rés
2.1.10. Valamely felső fog az alsóhoz viszonyítva lingualisan harap záróharapásban
2.2. Számbeli rendellenességek
2.2.1. Csírahiányok: A normál csíraszámnál kevesebb csíra található (hypodontia). A csírahiányt, ha csak egy vagy két fogra terjed ki, aplasianak nevezzük. Több fog csírahiánya esetén oligodontiáról vagy anodontiaról beszélünk, utóbbi lehet részleges (partialis) vagy teljes (totális)
2.2.2. Számfeletti fogak: A normálisnál nagyobb számú fog fejlődik (hyperdontia). A számfeletti fog lehet szabályos nagyságú és alakú vagy atipusos formájú, esetleg csökevényes alakú csapfog.

3. Angle I. osztályú anomáliák
A két fogsor közötti mesiodistalis viszony normális.
Az első maradó moláris fogak egymáshoz viszonyított helyzete szabályos.
3.1. Fogívszűkület-fogtorlódás
Fogívszűkületről akkor beszélünk, ha méretaránytalanság van a fogak mérete, valamint a fogívben rendelkezésre állóhely között. A fogív szűkület jellemző tünete a fogak torlódása.
3.2. Mélyharapás
Megkülönböztetünk dentalis és sceletalis típust. Dentalis mélyharapásról akkor beszélünk, ha a felső metszőfogak több mint 2mm-t takarnak az alsóból, záróharapásos helyzetben. Skeletalis mélyharapás az állcsontok vertikális helyzetének eltéréseiből adódik.
3.3. Nyitott harapás
Megkülönböztetünk dentalis és sceletalis típust. Dentalis nyitott harapásról akkor beszélünk, ha záróharapásban valamely fogcsoport területén a fogak között nincs érintkezés, rés van. Skeletalis nyitott harapás az állcsontok vertikális helyzetének eltéréseiből adódik.

4. Angle II. osztályú anomáliák
4.1. Angle II. osztály 1. csoport
Angle II. osztály 1. csoportjában a mandibula helyzetét reprezentáló alsó hatos fogak distalisabban helyezkednek el a felső hatosokhoz viszonyítva. Ez a distal harapás együtt jár a felső metszők előredőlésével. A rendellenesség lehet skeletalis vagy dentoalveolaris típusú.
4.2. Angle II. osztály 2. csoport
Angle II. osztály 2. csoportjában a mandibula helyzetét reprezentáló alsó hatos fogak distalisabban helyezkednek el a felső hatosokhoz viszonyítva. Ez a distal harapás együtt jár a felső metszők palatinális irányú dőlésével. A rendellenesség lehet skeletalis vagy dentoalveolaris típusú, és gyakran jár együtt mélyharapással is.

5. Angle III. osztályú anomáliák
A rendellenesség jellegzetes tünete a fordított metszőfog harapás. Dentoalveolaris és skeletalis formában is előfordul.
5.1. Dentoalveolaris Angle III. osztály
Az állcsontok sagittalis viszonyában nincs eltérés. A rendellenességet elsősorban a felső frontfogak kedvezőtlen dőlése okozza.
5.2 Skeletalis Angle III. osztály; mandibularis eredetű
5.3. Skeletalis Angle III. osztály; maxillaris eredetű
5.4. Skeletalis Angle III. osztály; mandibularis és maxillaris eredetű

6. Ajak- és száj padhasadékos rendellenességek
A hasadékok az embrionális fejlődés idején keletkeznek, az arcnyúlványok hiányos
összenövése miatt. Az ajak- és száj padhasadék együtt járhat az anteroposterior
irányba megrövidült és retropozícióban álló maxillával, relatív progéniával és
csírahiányokkal.
A meghatározások a rendellenességek kiterjedésére utalnak.
6.1. Ajak- és alveolushasadék együttes előfordulása
6.2. Hátsó száj padhasadék
6.3. Egyoldali teljes ajak- és száj padhasadék
6.4. Kétoldali teljes ajak- és száj padhasadék

7. Aszimmetriák
A median- sagittalis síkhoz viszonyítva a fogazat vagy az állcsontok két oldala között részaránytalanság figyelhető meg.
A meghatározások a rendellenességek kiterjedésére utalnak.
7.1. Dentalis, dentoalveolaris
7.2. Maxillaris, mandibularis
7.3. Craniofacialis

8. Micrognathia
A felső állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete.

9. Microgenia
Az alsó állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete.

II. Diagnózis

1. Anamnézis

1.1. Általános anamnézis a mindennapi fogorvosi gyakorlatnak megfelelően (különös tekintettel az allergiára)

1.2. Fogászati anamnézis a mindennapi fogorvosi gyakorlatnak megfelelően.

1.3. Orthodontiai anamnézis

A státusz rögzítéséhez a következő adatokra lehet szükség: születési súly; szülés lefolyása; testvérek száma; táplálkozási szokások; tej fogak megjelenési ideje; családi fogazati rendellenességek; beszédhibák; rossz szokások; gyermekbetegségek; alvásmód; testalkat; szellemi fejlettség;
2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Betegvizsgálat

- Általános klinikai vizsgálat

A paciens habitusának, psychés adottságának, fogstátusának vizsgálata

- Funkcionális vizsgálat

A száj nyitó csukó mozgásának és a temporomandibularis Ízületnek a vizsgálata, nyugalmi helyzet (interocclusalis térköz) meghatározása, nyelés módjának megítélése, nyelv- és garatképletek megtekintése, beszédhibák, rossz szokások kiszűrése.

- Orthodontiai vizsgálat

Száj vizsgálat és elasztikus lenyomatvétel alapján készült gipszmodellen történik. A vizsgálat kiterjed mindhárom dimenzióra (sagittalis, verticalis, transversalis) a vizsgálati módszer a hazai gyakorlatban elfogadott rendszerek közül szabadon választható (Angle diagnosztikai rendszere, Hasund, Rickettes, stb.)

2.2. Képalkotó vizsgálatok

- Intraoralis felvétel

- Periapicalis fogfelvétel

Egyes fogak, vagy több fog állapota, alaki, helyzeti, előtörési, számbeli rendellenességei esetén indikált.

- Ráharapásos felvétel

A fogak körüli alveolaris csont nagyobb részlete vizsgálható. Állcsonthasadék, számfeletti fog, retineált fog és a csontban lévő elváltozás vizsgálatára, lokalizálására használható.

- Extraoralis felvétel

- Állkapocsizületi felvétel

- Panoráma röntgenkép és orthopantomogramm

A fogak fejlődésére, és az állcsontban lévő folyamatok vizsgálatára alkalmas technika.

- Teleröntgen

A maxilla, a mandibula, illetve a fogívek egymáshoz és a koponyaalaphoz viszonyított helyzeti- alaki-eltérései vizsgálhatók a felvételen.

- Csontérettségi vizsgálat

A kronológiai és a biológiai életkor összehasonlítására alkalmas eljárás.

2.3. Laboratóriumi vizsgálatok

Szükség szerint végzendő.

III. Terápia

1. Terápiás eljárások

Általános megjegyzés

Az egyes készülékek működésének részletes leírását lásd: Dénes J., Gábris K., Hidasi Gy., Tarján L: Gyermekfogászat, fogszabályozás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004. 236-271.
1.1. Helyzeti rendellenességek

Terápiás eljárás:

* A fog helyzetének korrigálása, az ehhez szükséges hely megteremtése után, a megfelelő készülék(ek) alkalmazásának segítségével.

Alkalmazható készülékek:

* Passzív lemez segédrugóval
* Aktív lemez segédrugóval
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek
* Lingual és palatal ívek

1.2. Számbeli rendellenességek

Terápiás eljárás:

* Orthodontiai
* Orthodontiai és protetikai
* Protetikai
* Sebészi- orthodontiai
* Implantológiai
* A kezelés típusának megválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, száj higiénia, életkor is fontos szerepet játszhatnak
* A számfeletti fogak kezelése általában a fog extractioja.

Alkalmazható készülékek:

* Aktív és passzív lemezek
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek

2.1. Fogívszűkület- fogtorlódás

Terápiás eljárás:

* Prevenció.
* A helyviszonyok analizálása után (pl. Pont index) sagittalis vagy transversalis tágítás.
* A helyviszonyok analizálása után (pl. Pont index) extractioval kombinált kezelés
* Foganyag redukálása strippeléssel (Bolton analízis alapján)
* A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor is fontos szerepet játszhatnak

Alkalmazható készülékek:

* Aktív és passzív lemezek
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek
* Quad-helix, Hyrax-csavar

2.2. Mélyharapás

Terápiás eljárás:

* Intrusio a frontfogak területén
* Extrusio a moláris területen
* A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor is fontos szerepet játszanak.

Alkalmazható készülékek:

* Aktív és passzív lemezek
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek

2.3. Nyitott harapás

* Terápiás eljárás:
* Az esetleges kiváltó ok (pl.: ujjszopás) megszüntetése
* A vertikális viszony korrigálása a két állcsont között.
* A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, száj higiénia, életkor, rossz szokások is fontos szerepet játszanak.

Alkalmazható készülékek:

* Pitvarlemez
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva

3.1. Angle II. osztály 1. csoport

Terápiás eljárás:

* Az esetleges kiváltó ok (pl.: nyelvlökéses nyelés) megszüntetése.
* Az állcsontok növekedésének kedvező irányú befolyásolása.
* A fogívek harmonizálása extractios terápiával.
* Felnőtt korban műtéti megoldás is választható a distalis viszony megszüntetésére. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.
* A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, száj higiénia, életkor, rossz szokások is fontos szerepet játszanak.

Alkalmazható készülékek:

* Aktív és passzív lemezek
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva.

3.2. Angle II. osztály 2. csoport

Terápiás eljárás:

* A felső metszőfogak tengelyállásának korrekciója a kezelés kezdeti szakaszában.
* A felső fogív szükséges mértékű tágítása.
* Az állcsontok növekedésének kedvező irányú befolyásolása.
* Felnőtt korban műtéti megoldás is választható a distalis skeletalis viszony megszüntetésére.
* Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.
* A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, száj higiénia, életkor, rossz szokások is fontos szerepet játszanak.

Alkalmazható készülékek:

* Aktív és passzív lemezek
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva

4. Angle III. osztályú anomáliák

Terápiás eljárás:

* Korai stádiumban, tej fogazati időszakban a keresztharapás kezelése és a mandibula reflexes előrevitelének megakadályozása a cél.
* A vegyes fogazati időszakban a szabályos metszőfogvezetés a kezelés mielőbbi kialakítása a cél.
* Dentoalveolaris eltérés esetén a fő cél a frontfogak helyzetének rendezése.
* Skeletalis; mandibularis eltérés esetén a kezelés sikeréhez a mandibula növekedési irányának kedvező befolyásolása elengedhetetlen.
* Skeletalis; maxillaris eredetű eltérés esetén a kezelés sikeréhez a maxilla növekedési irányának befolyásolása a fő feladat.
* Skeletalis bimaxillaris eredetű eltérés kezelésének sikeréhez bimaxillaris növekedés kontrollra kell törekedni.
* Amennyiben a növekedés befolyásolása nem jár eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.

Alkalmazható készülékek:

* Áll sapka
* Delair-féle maszk
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris extroralis transzpalatinalis elemekkel kombinálva

5. Ajak- és szájpadhasadékos rendellenességek

Terápiás eljárás:

* Komplex kezelés és hosszú távú gondozás szükséges. A kezelés úgynevezett "Hasadékos Centrumban" végezhető legsikeresebben. A multidiszciplináris team munkában a következő szakemberek vesznek részt: sebész, orthodontus, logopédus, foniáter, audiológus, gyermekgyógyász, pszichológus, gyermekfogorvos, protetikus, genetikus és szociális munkás.
* Sebészi ellátás: ajakhasadék zárása, alveolushasadék zárása csontbeültetéssel, száj padhasadék zárása, egyéb műtétek (orr- garatplasztika, dysgnathia- műtét, kozmetikai műtétek.
* Orthodontiai ellátás:
* Korai kezelés (lemez mélyhúzott változata).
* Tejfogazatban végzett fogív-tágítás.
* Vegyes fogazati időszakban az egyes fogak eltérésének korrigálása mellett a minél szabályosabb occlusio kialakítása, fenntartása valamint a maxilla sagittalis és vertikális növekedésének serkentése a cél.
* Maradó fogazatban a végleges occlusio kialakítása a feladat. A dysgnathia műtétek orthodontiai előkészítése is ebben az időszakban történik.

Alkalmazható készülékek:

* McNeil lemez
* Delaire-féle maszk
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva

6. Aszimmetriák

Terápiás eljárás:

* Az esetleges kiváltó ok (pl.: fogív szűkület) megszüntetése.
* A vertikális eltérés korrigálása.
* A hibás, kényszerharapásos helyzet korrigálása, a szemfogvezetés normál működésének visszaállítása.
* Súlyos craniofacialis aszimmetriák esetén, amennyiben a konzervatív kezelés nem jár kellő eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.

Alkalmazható készülékek:

* Aktív és passzív lemezek
* Funkciós készülékek
* Hyrax-csavar
* Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris extraoralis transzpalatinalis elemekkel kombinálva

7. Micrognathia

Terápiás eljárás:

* A maxillaris eredetű eltérés kezelésének sikeréhez a maxilla növekedési irányának befolyásolása a fő feladat.
* Amennyiben a növekedés befolyásolása nem jár eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.

Alkalmazható készülékek:

* Delaire-féle maszk
* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris extroralis transzpalatinalis elemekkel kombinálva

8. Microgenia

Terápiás eljárás:

* A mandibularis eredetű eltérés kezelésének sikeréhez a mandibula növekedési irányának befolyásolása a fő feladat.
* Amennyiben a növekedés befolyásolása nem jár eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.

Alkalmazható készülékek:

* Funkciós készülékek
* Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extroralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva

Eredmény / Vizsgálatok /Indikátorok

A fogazati rendellenességek elsősorban funkcionális károsodást okoznak, bár sok egyénnél a gyógyulás igényét az esztétikai szempontok motiválják.

A fogszabályozó eljárás eredményességének és a kezelések hatékonyságának vizsgálati szempontjai:

- funkcionális eredményesség

- a rágóképesség javulása

- a páciens szubjektív véleménye

- a páciens pszichés viszonyulása a kezeléshez és az elért eredményhez.

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

1. Ellenőrzés

Az aktív kezelési időszakot követő retenciós fázis időtartama az aktív időszak két-háromszorosa is lehet. Ebben az időszakban minimum féléves gyakorisággal kontroll vizsgálatokra van szükség. Célszerű kontroll vizsgálatot végezni a bölcsességfogak előtörésének idején is.
VI. Irodalomjegyzék

1. Dénes J., Gábris K., Hidasi Gy., Tarján L: Gyermekfogászat, fogszabályozás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004
2. Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye. Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma. Budapest, 2002
3. Proffit W.R.: Contemporary orthodontics. Mosby, Year Books, St. Luis, 1993.
4. Rehák G., Riskó R.: Hasund Orthodoncia. Savaria-Dent, Szombathely, 2001.
A szakmai protokollok érvényessége: 2008. december 31.

Orthodontiai diagnózisról és kezelési tervről

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Orthodontiai diagnózisról és kezelési tervről

(1. módosított változat)
Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe

a fogazati rendellenességek kialakulásának megelőzése, a kialakult eltérések kezelése, a deviáció negatív következményeinek minimalizálása.

1.1.A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása:
A fogazati rendellenességek- a fogak, a fogazat és az állcsontok alaki, helyzeti és funkciós rendellenességei- fogszabályozó kezelésének, prevenciójának rendszerező ismertetése, mivel eltérő iskolák eltérő kezelési elvek érvényesülnek az ország különböző régióiban, az ellátásban résztvevő betegek tájékozottsága és tájékoztatása nem biztos, hogy mindig, és mindenben, tökéletesen megfelelő. A határterületeken dolgozó szakemberekkel kialakított a team munka még több még precízebb összehangolást folyamatszabályozás igényel.

1.2. A protokoll célja, az egységes kezelési szemlélet bevezetése, a legjobb tudományos ismeretek átadása, a kezelési módszerek tudatos átlátható kritikus alkalmazása, mindig a konkrét klinikai helyzetnek megfelelően, a hatékonyabb ellátás, a következő pontban részletezett célcsoport ismereteinek és tájékoztatásának kiszélesítése tökéletesítése a sikeresebb gyógyítás, az egészségesebb fogazat, az egészségesebb és elégedettebb ember érdekében.

1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szintek):
Az ellátottak közé bármely korosztályú és nemű fogazati rendellenességben szenvedő vagy azt csak megelőzni akaró egyén beletartozik. A protokollt alkalmazók széles körébe a fogszabályozást végző fogorvos, fogszabályzó szakorvos, a munkáját segítő nővér, dentálhigiénikus, fogtechnikus és a határterületek (gyermekfogorvos, szájsebész, logopédus, orr-fül-gégész, protetikus, speciális esetekben pszihológus) szakemberei tartoznak bele. Az ellátásban alapvetően az egészségügyön kívüli szakterületek nem tartoznak bele.
Szintek:
1. Alapellátásban fogorvos által is elvégezhető fogszabályzó kezelések
2 Fogszabályozó szakorvosi ellátás.
3. Nagyvárosi megyei regionális fogászati központok fogszabályozó osztályai.
4. Egyetemi klinikák és azok köré szerveződő centrumok pl. speciális ellátást igénylő rendellenességek „teamrendszerű” ellátása érdekében (pl. disgnathia sebészi orthodontiai ellátása, ajak szájpad hasadékok komplex kezelése stb.).
A protokoll bevezetésének alapfeltétele a célcsoportok között kialakítandó konszenzus a protokoll minden részletét tekintve. Az egyetértés kialakításához rendszeres egyeztető megbeszélésekre, konferenciákra, körlevelekre és hírlevelekre van szükség.

2. Definíciók, rövidítések

A megbetegedések elnevezése
1. Egyes fogak rendellenességei

1.1. Helyzeti rendellenességek
1.1.1. Labio- occlusio
1.1.2. Linguo- occlusio
1.1.3. Disto- occlusio
1.1.4. Mesio- occlusio
1.1.5. Infra- occlusio
1.1.6. Supra- occlusio
1.1.7. Torto- occlusio
1.1.8. Retenció
1.1.9. Diastema medianum
1.1.10. Keresztharapás

1.2. Számbeli rendellenességek
1.2.1. csírahiányok: Hypodontia
aplasia oligodontia,
anodontia partialis, anodontia totalis
1.2.2. számfeletti fogak: Hyperdontia

2. Angle I. osztályú anomáliák

2.1. Fogívszűkület- fogtorlódás
2.2. Mélyharapás
2.3. Nyitott harapás

3. Angle II. osztályú anomáliák

3.1 Angle II. osztály 1. csoport
3.2 Angle II. osztály 2. csoport

4. Angle III. osztályú anomáliák

4.1 Dentoalveolaris Angle III. osztály
4.2 Skeletalis Angle III. osztály; mandibularis eredetű
4.3 Skeletalis Angle III. osztály; maxillaris eredetű
4.4 Skeletalis Angle III. osztály; mandibularis és maxillaris eredetű

5. Ajak- és szájpadhasadékos rendellenességek

5.1 Ajak és alveolus hasadék együttes előfordulása
5.2 Hátsó szájpadhasadék
5.3 Egyoldali teljes ajak- és szájpadhasadék
5.4 Kétoldali teljes ajak- és szájpadhasadék

6. Aszimmetriák

6.1. Dentalis, dentoalveolaris
6.2. Maxillaris, mandibularis
6.3. Craniofacialis

7. Micrognathia
8. Microgenia
A megbetegedések definíciója
1. Egyes fogak rendellenességei

Prevalencia Magyarországon: 45-55%

1.1. Helyzeti rendellenességek
A fog lehet dőlt vagy testesen rendellenes helyzetben
1.1.1. A fog normálistól eltérő helyzetének leírása, miszerint a fog a fogíven belülre, vagy kívülre, a középvonal felé, vagy attól távolodva, az occlusios síkhoz képest feljebb, vagy lejjebb helyezkedik el.
1.1.2. A fog a normál helyzetéhez képest a tengelye körül elfordul.
1.1.3. A kifejlődött fog előtörését valamilyen akadály gátolja (tengelyeltérés, számfeletti fog helyhiány stb.)
1.1.4. A két felső nagymetsző közötti rés
1.1.5. Valamely felső fog az alsóhoz viszonyítva lingualisan harap záróharapásban

1.2. Számbeli rendellenességek [1;2;3]
1.2.1. Csírahiányok: A normál csíraszámnál kevesebb csíra található (hypodontia). A csírahiányt, ha csak egy vagy két fogra terjed ki, aplasianak nevezzük. Több fog csírahiánya esetén oligodontiáról vagy anodontiaról beszélünk, utóbbi lehet részleges (partialis) vagy teljes (totalis)
1.2.2. Számfeletti fogak: A normálisnál nagyobb számú fog fejlődik (hyperdontia). A számfeletti fog lehet szabályos nagyságú és alakú vagy atípusos formájú, esetleg csökevényes alakú csapfog.
Kiváltó tényezők: fogívszűkület, rendellenes csírahelyzet, dentális trauma, számfeletti fog csírahiány, ankilózis,
Kockázati tényezők: Családi halmozódás, fogívszűkület, korai tejfogextractió, rossz szokások,
Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető, nem minden esetben tisztázható egyértelműen
Jellemző életkor és nem: A maradófogak váltása idején jelenik meg leggyakrabban, mindkét nemben előfordul.
Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: Elsősorban esztétikai panaszokkal jelentkeznek a páciensek a kezelésre. Fájdalmas panaszok nem jellemzőek. [1;2;3]
Gyakori társbetegségek: parodontium és a fogkeményszövetek fokozottabb károsodása jellemzi.

2. Angle I. osztályú anomáliák

A hatos fogak egymáshoz viszonyított helyzete normális[1;2;3]

2.1 Fogívszűkület- fogtorlódás
Prevalencia Magyarországon:20-25%
A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek):Fogívszűkületről- fogtorlódásról akkor beszélünk, ha kevés a hely az állcsontokban a fogak normális elhelyezkedéséhez.
Kiváltó tényezők és kockázati tényezők: Az eltérés akkor alakul ki, ha diszharmónia van a fogak és az állcsontok mérete között, vagy a fog mérete nagyobb, mint a rendelkezésre álló hely. A torlódást okozhatja korai tejfog extractio, a fog előtörési zavara, vagy az állcsontméret és a fogak mérete közötti genetikai eredetű eltérés. [1;2;3] A fogívszűkület-fogtorlódás kezelése szükséges, mert:
1. Nagyban megnehezíti a fogak megfelelő tisztítását.
2. Jelentősen növeli a caries kialakulásának esélyét.
3. Jelentősen növeli a parodontium károsodásának lehetőségét.
4. A tökéletlen occlusio károsan hat a funkcióra és az esztétikumra is.
Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető, nem minden esetben tisztázható egyértelműen
Jellemző életkor és nem: A maradófogak váltása idején jelenik meg leggyakrabban, mindkét nemben előfordul.
Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: A fogívszűkület jellemző tünete a fogak torlódása, rotálódása, dőlése, illetve testes áthelyeződése.
Gyakori társbetegségek Az eltérés fokozza a plakk retenciót nehezíti a fogak tisztítását így cariaes és a parodontális elváltozások kialakulását, funkcionális és esztétikai problémákat okoz. [1;2;3]

2.2. Mélyharapás
Prevalencia Magyarországon:18-20%
A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Megkülönböztetünk dentalis és sceletalis típust. Dentalis mélyharapásról akkor beszélünk, ha a felső metszőfogak több mint 2mm-t takarnak az alsóból, záróharapásos helyzetben. Skeletalis mélyharapás az állcsontok vertikális helyzetének eltéréseiből adódik. [1;2;3]
Kiváltó tényezők és kockázati tényezők:
Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában örökletes, nem minden esetben tisztázható egyértelműen.
Jellemző életkor és nem:Már a vegyesfogazati időszak esetén diagnosztizálható. Férfiaknál kétszer gyakoribb, mint nőknél.
Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: a felső metszőfogak több mint 2mm-t takarnak az alsóból, záróharapásos helyzetben,
Gyakori társbetegségek parodontális elváltozások

2.3. Nyitott harapás
Prevalencia Magyarországon: tejfogazatban 12-18%,maradó fogazati időszakban már csak 2-4%
A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Megkülönböztetünk dentalis és sceletalis típust. Dentalis nyitott harapásról akkor beszélünk, ha záróharapásban valamely fogcsoport területén a fogak között nincs érintkezés, rés van. Skeletalis nyitott harapás az állcsontok vertikális helyzetének eltéréseiből adódik.
Kiváltó tényezők és kockázati tényezők:rossz szokások, általában ujjszopás
Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető, nem minden esetben tisztázható egyértelműen
Jellemző életkor és nem: Már a korai tejfogazati fogazati időszakban megfigyelhető
Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: Az alsó és a felső metszőfogak között nincs érintkezés záróharapásos helyzetben.
Gyakori társbetegségek parodontális elváltozások, ínygyulladás, ajkak renyhesége kiszáradása[1;2;3]

3. Angle II. osztályú anomáliák

A hatos fogak egymáshoz viszonyított helyzete distal harapás
Prevalencia Magyarországon:14-26%,[1;2;3]

3.1. Angle II. osztály 1. csoport
A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Angle II. osztály 1. csoportjában a mandibula helyzetét reprezentáló alsó hatos fogak distalisabban helyezkednek el a felső hatosokhoz viszonyítva. Ez a distal harapás együtt jár a felső metszők előredőlésével. A rendellenesség lehet skeletalis vagy dentoalveolaris típusú.
Kiváltó tényezők és kockázati tényezők:
Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető elsősorban a skeletális formák esetén, nem minden esetben tisztázható az etiológia egyértelműen, mivel habituális disfunctiok is szerepet játszanak a kialakulásában.
Jellemző életkor és nem: Már a korai vegyes fogazati időszakban megfigyelhető mindkét nemben azonos gyakorisággal.
Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: Az alsó és a felső metszőfogak között kifejezett sagittalis távolság OJ található. Gyakori a szájlégzés, nyelési és fonetikai rendellenesség, az ajak rendellenes formája és működése.
Gyakori társbetegségek parodontális elváltozások, ínygyulladás elsősorban a frontfogak területén, ajkak renyhesége kiszáradása, szájlégzés, fonetikai és nyelési rendellenességek.

3.2. Angle II. osztály 2. csoport
A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Angle II. osztály 2. csoportjában a mandibula helyzetét reprezentáló alsó hatos fogak distalisabban helyezkednek el a felső hatosokhoz viszonyítva. Ez a distal harapás együtt jár a felső metszők palatinális irányú dőlésével. A rendellenesség lehet skeletalis vagy dentoalveolaris típusú, és gyakran jár együtt mélyharapással is.
Kiváltó tényezők és kockázati tényezők:
Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető, nem minden esetben tisztázható egyértelműen.
Jellemző életkor és nem: Már a korai vegyesfogazati időszakban megfigyelhető.
Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: esztétikai hátrány, temporális típusú rágás, alsó frontfogak korai kopása, a frontfogak területén korai parodontális csontpusztulás, felső front területen nagyobb caries intenzitás.
Gyakori társbetegségek parodontális elváltozások, ínygyulladás, ajkak renyhesége kiszáradása, [1;2;3]

4. Angle III. osztályú anomáliák

Prevalencia Magyarországon:0,5-1,5%
A rendellenesség jellegzetes tünete a fordított metszőfog harapás. Dentoalveolaris és skeletalis formában is előfordul.
A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Dentoalveolaris Angle III. osztály esetén az állcsontok sagittalis viszonyában nincs eltérés. A rendellenességet elsősorban a felső frontfogak kedvezőtlen dőlése okozza.Skeletalis Angle III. osztály; lehet tisztán mandibularis vagy maxilláris eredetű, illetve keverten bimaxilláris eredetű.
Kiváltó tényezők és kockázati tényezők:leggyakrabban örökletes tényezők játszanak szerepet a kialakulásában
Genetikai háttér:a leggyakoribb olyan eltérés mi bizonyíthatóan örökletes eredetű
Jellemző életkor és nem:Már a korai tejfogazati időszakban általában felismerhető
Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők:A rendellenesség jellegzetes tünete a fordított metszőfog haraás
Gyakori társbetegségek: A parodontium és a fogkeményszövetek elváltozásai, frontfog keresztharapás [1;2;3]

5. Ajak- és szájpadhasadékos rendellenességek

A hasadékok az embrionális fejlődés idején keletkeznek, az arcnyúlványok hiányos
összenövése miatt. Az ajak- és szájpadhasadék együtt járhat az anteroposterior irányba
megrövidült és retropozícióban álló maxillaval, relatív progeniával és csírahiányokkal

5.1. Ajak- és alveolushasadék együttes előfordulása
A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal.

5.2. Hátsó szájpadhasadék
A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal.

5.3. Egyoldali teljes ajak- és szájpadhasadék
A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal.

5.4. Kétoldali teljes ajak- és szájpadhasadék
A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal. [1;2;3]

6. Aszimmetriák

A median- sagittalis síkhoz viszonyítva a fogazat vagy az állcsontok két oldala között részaránytalanság figyelhető meg.

6.1. Dentalis, dentoalveolaris
A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal.

6.2. Maxillaris, mandibularis
A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal.

6.3. Craniofacialis
A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal. [1;2;3]

7. Micrognathia

A felső állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete. [1;2;3]

8. Microgenia

Az alsó állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete. [1;2;3]

II. Diagnosztikai eljárások

  • 1. Anamnézis
  • 2. Fizikális vizsgálatok
  • 3. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)
    • 3.1. Laboratóriumi vizsgálatok
      Gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeketBetegségek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket
    • 3.2. Képalkotó vizsgálatok
      A képalkotó eljárások adott állapotra vonatkozó diagnosztikai hatékonyságára utaló jellemzők (pl. szenzitivitás, specificitás, prediktív érték)
    • 3.3. Egyéb vizsgálatok
  • 4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)
  • Differenciál diagnosztika (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)
  • 5. Diagnosztikai algoritmusok, [1;2;3]

1. Anamnézis

A kórelőzmény felvétele három fő részre osztható
1. általános anamnézis a mindennapi fogorvosi gyakorlatnak megfelelően.
2. fogászati anamnézis a mindennapi fogorvosi gyakorlatnak megfelelően.
3. orthodontiai anamnézis

A státusz rögzítéséhez a következő adatokra lehet szükség: születési súly; szülés lefolyása; testvérek száma; táplálkozási szokások; tejfogak megjelenési ideje; családi fogazati rendellenességek; beszédhibák; szokások; gyermekbetegségek; alvásmód; testalkat; szellemi fejlettség; allergia. [1;2;3]

2. Fizikális vizsgálatok

1. Általános klinikai vizsgálat
Célja: A paciens habitusának, psychés adottságának, fogstátusának vizsgálata

2. Funkcionális vizsgálat
Célja: A száj nyitó csukó mozgásának és a temporomandibularis izületnek a
vizsgálata, nyugalmi helyzet (interocclusalis térköz) meghatározása, nyelés módjának
megítélése, nyelv- és garatképletek megtekintése, beszédhibák,
rossz szokások kiszűrése.
Módja:noninvazív manuális vizsgálat
Eredményessége:szubjektív eredményt ad nagy gyakorlatot rutint igényel

3. Orthodontiai vizsgálat modell analízis
Célja: dentoalveoláris eltérések meghatározása
Módja: Szájvizsgálat és elasztikus lenyomatvétel alapján készült gipszmodellen végezzük. A vizsgálat kiterjed mindhárom dimenzióra (sagittalis, verticalis, transversalis) a vizsgálati módszer a hazai gyakorlatban elfogadott rendszerek közül szabadon választható (Angle diagnosztikai rendszere, Hasund, Rickettes, stb.)
Eredményessége: precíz mérhető eredményt ad a beavatkozás noninvazív

4. Röntgen diagnosztika
4.1. Intraoralis felvételek
4.1.1.Periapicalis fogfelvétel
Egyes fogak, vagy több fog állapota, alaki, helyzeti, előtörési, számbeli rendellenességei esetén készítjük.
4.1.2. Ráharapásos felvétel
A fogak körüli alveolaris csontok nagyobb részletét vizsgáljuk rajtuk. Állcsonthasadék, számfeletti fog, retineált fog és a csontban lévő elváltozás vizsgálatára, lokalizálására használjuk.
4.2. Extraoralis felvételek 5
4.2.1. Állkapocsizületi felvételek.
4.2.2. Panorama röntgenképek és orthopantomogrammok
A fogak fejlődésére, és az állcsontban lévő folyamatok vizsgálatára alkalmas technika.
4.2.3. Teleröntgenek
A maxilla a mandibula illetve a fogívek egymáshoz és a koponyaalaphoz viszonyított helyzeti- alaki eltérései vizsgálhatók ezeken a felvételeken.
4.2.4. Csontérettségi vizsgálatok
A kronológiai és a biológiai életkor összehasonlítására alkalmas eljárás. [1;2;3]

III. Kezelés/Terápia

  • Nem gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)
    • A megfelelő egészségügyi ellátás szintje
    • Általános intézkedések
    • Speciális ápolási teendők
    • Fizikai aktivitás
    • Diéta
    • Betegoktatás[1;2;3]
  • III/1.Gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)
    • A megfelelő egészségügyi ellátás szintje
    • Speciális ápolási teendők
    • Ajánlott gyógyszeres kezelés (Kontraindikációk; lehetséges jelentős interakciók)
    • Kiegészítő / Alternatív gyógyszeres kezelés
    • Terápiás algoritmusok
  • III/2. Sebészeti jellegű ellátás
    • Műtét (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)
    • A megfelelő egészségügyi ellátás szintje
  • III/3. Egyéb beavatkozások
    • Általános intézkedések
    • Speciális ápolási teendők
    • Sebészeti kezelés (Műtéti indikáció; műtéti előkészítés; műtéti érzéstelenítés; műtét posztoperációs teendők.)
    • Fizikai aktivitás
    • Diéta
    • Betegoktatás
  • III/4. Egyéb terápia (pszichoterápia, gyógyfoglalkoztatás stb.)

IV. Rehabilitáció

1. A rehabilitáció szükségességének paraméterei
2. A megfelelő rehabilitációs ellátás szintje
3. Általános intézkedések
4. Speciális rehabilitációs teendők

V. Gondozás (a megbetegedések def. alapján)

1. Primer és szekunder prevenciós feladatok
2. Prognózis (a betegség várható kimenetele, a kezelés várható időtartama, lehetséges szövődmények, és megelőzésük-kezelésük)
3. Ellenőrzés

1.1. Helyzeti rendellenességek

1.1.1. Labio- occlusio
1.1.2. Linguo- occlusio
1.1.3. Disto- occlusio
1.1.4. Mesio- occlusio
1.1.5. Infra- occlusio
1.1.6. Supra- occlusio
1.1.7. Torto- occlusio
1.1.8. Retenció
1.1.9. Diastema medianum
1.1.10. Keresztharapás

Terápiás eljárás:
A fog helyzetének korrigálása, az ehhez szükséges hely megteremtése után, a megfelelő készülék(ek) alkalmazásának segítségével.

Alkalmazható készülékek:
Passzív lemez segédrugóval
Aktív lemez segédrugóval
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek
Lingual és palatal ívek [1;2;3]

1.2. Számbeli rendellenességek

1.2.1. csírahiányok: hypodontia, oligodontia, aplasia
anodontia partialis, totalis
1.2.2. számfeletti fogak: hyperdontia

Terápiás eljárás:
Orthodontiai
Orthodontiai és protetikai
Protetikai
Sebészi- orthodontiai
Implantológiai
A kezelés típusának megválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor is fontos szerepet játszhatnak
A számfeletti fogak kezelése általában a fog extractioja.

Alkalmazható készülékek:
Aktív és passzív lemezek
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek[1;2;3]

2.1. Fogívszűkület- fogtorlódás

Terápiás eljárás:
Preventio.
A helyviszonyok analizálása után(pl.: Pont index) sagittalis vagy transversalis tágítás.
A helyviszonyok analizálása után(pl.: Pont index) extractioval kombinált kezelés
Foganyag redukálása strippeléssel (Bolton analízis alapján)
A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor is fontos szerepet játszhatnak
Hogyan kezelhető ez az eltérés?
Helyteremtésre van szükség a fogív tágításával, vagy fogak extractio-jával.
Milyen eredmény várható a kezeléstől?
Az eltérés sikeres kezelése biztosítja a feltételeket a tökéletes plakk –eltávolításhoz, ezzel segít megelőzni a cariaes és a parodontális elváltozások kialakulását. Az előzőeken túl, funkcionális és esztétikai javulás is várható.

Alkalmazható készülékek:
Aktív és passzív lemezek
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek
Quad-helix, Hyrax-csavar[1;2;3]

2.2. Mélyharapás

Megjelenési formái:
Dentoalveolaris (metszőfog extrusio, vagy oldalsó fogak ifraocclusioja jellemzi)
Sceletalis (általában Angle II/2 osztállyal fordul elő)

Terápiás eljárás:
Intrusio a frontfogak területén
Extrusio a molaris területen
A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor is fontos szerepet játszanak.

Alkalmazható készülékek:
Aktív és passzív lemezek
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek[1;2;3]

2.3. Nyitottharapás

Megjelenési formái:
Elülső
Oldalsó (egy vagy kétoldali)
Dentoalveolaris (általában habituális disfunctioval jár együtt)
Sceletalis (vertikális mandibula növekedés jellemzi)

Terápiás eljárás:
Az esetleges kiváltó ok (pl.: ujjszopás) megszüntetése
A vertikális viszony korrigálása a két állcsont között.
A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor, rossz szokások is fontos szerepet játszanak.

Alkalmazható készülékek:
Pitvarlemez
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3]

3.1. Angle II. osztály 1. csoport

Megjelenési formái:
Leggyakoribb tünetegyüttes a felső metszőfogak protrusioja, az alsó állcsont distalis helyzete mellett. Gyakori a szájlégzéssel kombinált eltérés, ami kiváltó okként is szerepelhet. A szájlégzésen kívül a nyelési rendellenességek és a rossz szokások is szerepet játszhatnak a kórképben.

Terápiás eljárás:
Az esetleges kiváltó ok (pl.: nyelvlökéses nyelés) megszüntetése.
Az állcsontok növekedésének kedvező irányú befolyásolása.
A fogívek harmonizálása extractios terápiával.
Felnőtt korban műtéti megoldás is választható a distalis viszony megszüntetésére. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.
A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor, rossz szokások is fontos szerepet játszanak.

Alkalmazható készülékek:
Aktív és passzív lemezek
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva. [1;2;3]

3.2. Angle II. osztály 2. csoport

Megjelenési formái:
Leggyakoribb tünetegyüttes a felső metszőfogak retrusiója, distalharapás és kifejezett overbite mellett. A kórkép hátterében microgenia dentoalveolaris eltérés, prognathia és rendellenes metszőfog helyzet is megtalálható.

Terápiás eljárás:
A felső metszőfogak tengelyállásának korrekciója a kezelés kezdeti szakaszában.
A felső fogív szükséges mértékű tágítása.
Az állcsontok növekedésének kedvező irányú befolyásolása.
Felnőtt korban műtéti megoldás is választható a distalis skeletalis viszony megszüntetésére. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.
A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor, rossz szokások is fontos szerepet játszanak.

Alkalmazható készülékek:
Aktív és passzív lemezek
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3]

4. Angle III. osztályú anomáliák

Megjelenési formái:
A rendellenesség jellegzetes tünete a fordított metszőfog harapás. Dentoalveolaris és skeletalis formában is előfordul
Dentoalveolaris (Az állcsontok sagittalis viszonyában nincs eltérés. A rendellenességet elsősorban a felső frontfogak kedvezőtlen dőlése okozza.)
Skeletalis (mandibularis, maxillaris, bimaxillaris)
A kórkép hátterében micrognathia, dentoalveolaris eltérés is megtalálható.

Terápiás eljárás:
Korai stádiumban, tejfogazati időszakban a keresztharapás kezelése és a mandibula reflexes előrevitelének megakadályozása a cél.
A vegyesfogazati időszakban a szabályos metszőfogvezetés a kezelés mielőbbi kialakítása a cél.
Dentoalveolaris eltérés esetén a fő cél a frontfogak helyzetének rendezése.
Skeletalis; mandibularis eltérés esetén a kezelés sikeréhez a mandibula növekedési irányának kedvező befolyásolása elengedhetetlen.
Skeletalis; maxillaris eredetű eltérés esetén a kezelés sikeréhez a maxilla növekedési irányának befolyásolása a fő feladat.
Skeletalis bimaxillaris eredetű eltérés kezelésének sikeréhez bimaxillaris növekedés kontrollra kell törekedni
Amennyiben a növekedés befolyásolása nem jár eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.

Alkalmazható készülékek:
Állsapka
Delair-féle maszk
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris extroralis transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3]

5. Ajak- és szájpadhasadékos rendellenességek

Megjelenési formái:
A rendellenességhez társuló elváltozások: sagittalis irányban megrövidült retropozíciójú maxilla, csökkent verticalis maxilla magasság, megnövekedett alsó arcmagasság, csökkent hátsó arcmagasság, mandibula ramusa és corpusa megrövidült, gonion szög megnövekedett.

Terápiás eljárás:
Komplex kezelés és hosszú távú gondozás szükséges. A kezelés úgynevezett „Hasadékos Centrumban” végezhető legsikeresebben. A multidiszciplináris team munkában a következő szakemberek vesznek részt: sebész, orthodontus, logopédus, foniáter, audiológus, gyermekgyógyász, pszichológus, gyermekfogorvos, protetikus, genetikus és szociális munkás.Sebészi ellátás: ajakhasadék zárása, alveolushasadék zárása csontbeültetéssel, szájpadhasadék zárása, egyéb műtétek (orr- garatplasztika, dysgnathia- műtét, kozmetikai műtétek.
Orthodontiai ellátás:
Korai kezelés (McNeil lemez mélyhúzott változata).
Tejfogazatban végzett fogív-tágítás.
Vegyesfogazati időszakban az egyes fogak eltérésének korrigálása mellett a minél szabályosabb occlusio kialakítása, fenntartása valamint a maxilla sagittalis és vertikális növekedésének serkentése a cél. Maradó fogazatban a végleges occlusio kialakítása a feladat. A dysgnathia műtétek orthodontiai előkészítése is ebben az időszakban történik.

Alkalmazható készülékek:
McNeil lemez
Delaire-féle maszk
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3]

6. Aszimmetriák

Megjelenési formái:
Dentalis, dentoalveolaris, maxillaris, mandibularis, craniofacialis.
Mindhárom forma az esetek jelentős részében oldalsó keresztharapással, és non occlusio esetén vertikális torzulással, az oldalfogak elongálódásával jár együtt.

Terápiás eljárás:
Az esetleges kiváltó ok (pl.: fogívszűkület) megszüntetése.
A vertikális eltérés korrigálása.
A hibás, kényszerharapásos helyzet korrigálása, a szemfogvezetés normál működésének visszaállítása.
Súlyos craniofacialis aszimmetriák esetén, amennyiben a konzervatív kezelés nem jár kellő eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.

Alkalmazható készülékek:
Aktív és passzív lemezek
Funkciós készülékek
Hyrax-csavar
Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris extraoralis transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3]

7. Micrognathia

Megjelenési formái:
A felső állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete az Angle III. osztályú eltérések esetén gyakran megfigyelhető.

Terápiás eljárás:
A maxillaris eredetű eltérés kezelésének sikeréhez a maxilla növekedési irányának befolyásolása a fő feladat.
Amennyiben a növekedés befolyásolása nem jár eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.

Alkalmazható készülékek:
Delaire-féle maszk
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris extroralis transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3]

8. Microgenia

Megjelenési formái:
Az alsó állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete általában az Angle II. osztályú eltérések esetén figyelhető meg.

Terápiás eljárás:
A mandibularis eredetű eltérés kezelésének sikeréhez a mandibula növekedési irányának befolyásolása a fő feladat.
Amennyiben a növekedés befolyásolása nem jár eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén.

Alkalmazható készülékek:
Funkciós készülékek
Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extroralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3]

Az ellátás megfelelőségének indikátorai (Eredmény / Vizsgálatok /Indikátorok)

A fogazati rendellenességek elsősorban funkcionális károsodást okoznak, bár sok egyénnél a gyógyulás igényét az esztétikai szempontok motiválják. A fogszabályozó eljárás eredményességét mégis elsősorban a funkcionális eredményesség a rágóképesség javulása határozza meg. A kezelés fő célja - a rágóképesség javítása - mellett, a lehetőségekhez képest figyelembe kell venni a páciens szubjektív véleményét, pszichés viszonyulását a kezeléshez és az elért eredményhez.
A felsorolt szempontok alapján végzett felmérések alkalmasak a kezelések hatékonyságának vizsgálatára.
A helyi minőségrendszerek kiértekelési rendszerének adaptálása képezi az indikátor rendszer egyik alappillérét. (minta mellékletként csatolva.
A hatékonyság mérésére a betegforgalmi statisztika adatait kell felhasználni, amiből jól megítélhető az ellátás hatékonysága.
A költséghatékonyságot az intézetek gazdasági vezetőinek adataiból kell kiszámítani.

A protokoll bevezetésének feltételei

  • - Tárgyi feltételek: A protokoll készítéshez szükséges technikai háttér (jó minőségű számítógép, nyomtató, internet kapcsolat a szükséges adatbázisok eléréséhez megfelelő belépési engedélyekkel, helyiség biztosítása a munkavégzéshez. Kellő mennyiségű és minőségű adatra támaszkodó protokoll nagymennyiségű kinyomtatása a széleskörű terjesztéshez.
  • - Személyi feltételek: Kellőszámú elismert szaktekintély és a rendszer működtetésében jártas szakember megnyerése tiszteletdíjának biztosítása a protokoll bevezetéséhez. Véleményező és fejlesztő csoport felállítása. Konzultáció, szakmai értékelés és véleményezés résztvevőinek kiválasztása, lektorok felkérése. A fejlesztő csoportba az érintett szakterületek és ellátási szintek képviselőit is be kell vonni.
  • Független szakértői csoport felállítása a protokoll véleményezésére.
  • - Szakmai/képzési feltételek: Munkacsoportok felállítása esetlegesen speciális képzése a legfrissebb a protokoll állandó fejlesztéséhez szükséges adatok professzionális gyűjtéséhez, a konszenzus kialakításához a kezelőorvos társszakmák ellátásban részesülők stb. között.
  • - Egyéb feltételek: A fejlesztés működtetés anyagi hátterének biztosítása

VI. Irodalomjegyzék

  • 1. Dénes J., Gábris K., Hidasi Gy., Tarján I.: Gyermekfogászat , fogszabályozás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004
  • 2. Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye. Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma. Budapest, 2002
  • 3. Proffit W.R.: Contemporary orthodontics. Mosby, Year Books, St. Luis, 1993.
  • 4. Rehák G., Riskó R.: Hasund Orthodoncia. Savaria-Dent, Szombathely, 2001.

Terápiás útmutatók:

  • Cochrane Library
  • MEDLINE, Index Medicus
  • Excerpta Medica EMBASE
  • Current Contents
  • Science Citation Index
  • Magyar Orvosi Bibliográfia
  • ACP (American College of Phisicians) Journal Club
  • Evidence Based Medicine
  • York Centre for Reviews and Dissemination
  • Clinical Evidence
  • Best Evidence
  • EB Journals

Kapcsolódó internetes oldalak

  • Guidelines Appraisal Project http:/hiru.mcmaster.ca/cpg/default.htm
  • Clinical Practice Guidelines http:/www.ogh.on.ca/library/cpg.htm
  • US National Guideline Clearing House http:/www.guideline.gov/index.htm

A szakmai protokoll érvényessége: 2009. december 31.

VII. Melléklet

1. A protokollfejlesztés módszerei

1.1 Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei:
A diagnosztikus és terápiás útmutatóknak korszerű és megbízható mértékadó eredményeken kell alapulnia. A tudományos eredményeket lehetőleg a ma legmegbízhatóbb legjobb minőségű forrásokból kell beszerezni
Szem előtt kell tartani azt, hogy az orvos saját tapasztalata leghatékonyabban akkor érvényesül, a beteg számára legjobb eljárás és eredményes gyógyulás akkor biztosított, ha mindig hozzájut az elérhető legjobb kutatási eredményekhez. Ennek a sikernek érdekében, a tudományos eredményeket a következő szempontok szerint kell megkeresni:
Keresni kell korábbi útmutatókat, rendszerezett irodalmi áttekintéseket, konszenzus riportokat és nemzeti terápiás irányelveket. A megtalált eredményeket kritikus elemzésnek kell alávetni és bizonyító erejüknek megfelelően rangsorolni. Az evidencia szinteket lásd később.
Az irodalomkeresést a protokoll folyamatos fejlesztésével harmonikusan kell végezni a legalább éves gyakorisággal az alább felsorolt keresők, útmutatók segítségével:

Terápiás útmutatók:

  • Cochrane Library
  • MEDLINE, Index Medicus
  • Excerpta Medica EMBASE
  • Current Contents
  • Science Citation Index
  • Magyar Orvosi Bibliográfia
  • ACP (American College of Phisicians) Journal Club
  • Evidence Based Medicine
  • York Centre for Reviews and Dissemination
  • Clinical Evidence
  • Best Evidence
  • EB Journals

Terápiás útmutatók az interneten

  • Guidelines Appraisal Project http:/hiru.mcmaster.ca/cpg/default.htm
  • Clinical Practice Guidelines http:/www.ogh.on.ca/library/cpg.htm
  • US National Guideline Clearing House http:/www.guideline.gov/index.htm
  • A Cochrane Collaboration Handbook a Cochrane Library kézikönyve, amely a vizsgálatok tervezéséhez és a korszerű irodalomkutatáshoz nyújt segítséget és útmutatót.

1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei
A diagnosztikai és terápiás útmutatók meghonosítása, aktív módszerekkel. Továbbképzések tartásával, neves hazai és külföldi szaktekintélyek bevonásával kell elősegíteni a rendszer széleskörű ismertté tételét. Célszerű összekapcsolni a protokoll megfelelő elemeit a helyi minőségbiztosítási rendszerekkel is.

1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus
A Magyar Fogorvosok Egyesületét és a Fog- és szájbetegségek Szakmai Kollégiumát kell megbízni a társszakmák közti egyeztetés szervezésével irányításával és ellenőrzésével.

1.4. A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata
Az evidencia szintje szerint a különböző tanulmányok eltérő bizonyítóerejűek. A publikációk az evidencia értékének ismerete a szakirodalmi tájékozódás fontos segítője.

I. tervezett randomizált kontrollált vizsgálat
II. nem randomizált, de kontrollált vizsgálat
III. multicentrikus kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálat
IV. több különböző időben végzett kontrollált vizsgálatból nyer evidencia, illetve bizonyos esetekben nem kontrollált vizsgálatok.
V. leíró tanulmányok, szakértői vélemények

2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók, indikátorként használandó elégedettségi vizsgálat kérdőlapjai

betegtájékoztató

3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek szponzorok

Magyar Fogorvosok Egyesülete Gyermekfogászati és Fogszabályozási Szekciója

4. Egyéb megjegyzések

A betegek auditálásához, véleményük kikéréséhez a minőségbiztosítási kérdőívek értékelését kell felhasználni, az országos eloszlást figyelembe véve. A vizsgálatok éves gyakorisággal történjenek, az etikai, jogi, betegjogi aspektusok messzemenő figyelembevételével.

Betegtájékoztató

„Az orthodonciai diagnózis és kezelési terv készítése” című protokollhoz
Tájékoztató a fogszabályozó kezelésről
A fogszabályozó kezelés eredményessége a jól informált és megfelelően együttműködő beteg esetén várható el.
A fogszabályozás célja: a fogak, a fogazat és az állcsontok helyzeti rendellenességeinek meggyógyítása.
A szabálytalan fogazat nemcsak esztétikai probléma, hanem beszédhibához, ínygyulladáshoz, fogágy betegséghez, s így a fogak korai elvesztéséhez, a rágás tökéletlensége miatt emésztési zavarhoz vezethet.
A fogszabályozás általában több évig tartó kezelést jelent, ami türelmet és kitartást igényel a páciens (gyermek esetén a szülő is) részéről, valamint jó együttműködést a beteg és az orvos között.
A kezelés félbeszakítása eredménytelenséghez vezethet.
A fogszabályozás rendszeres kontrollvizsgálatot igényel, aminek időpontjait a betegnek pontosan be kell tartani. Ugyancsak fontos az orvos szájápolással és a készülék viselésével kapcsolatos utasításainak betartása is.
A fogszabályozó kezelés általában a terveknek megfelelően zajlik, azonban mint a többi gyógyító szakmánál, a végeredmény nem garantálható és nem minden és nem minden mellékhatást lehet előre kiszámítani.
Tájékoztató a fogszabályozó kezelés lehetséges mellékhatásairól

  • 1. A szájápolás elhanyagolása, helytelen táplálkozás örökletes tényezők, hatására fokozott fogszuvasodás, ínybetegség, fogfelszínek elszíneződése.
  • 2. Foggyökerek felszívódása,
  • 3. A kezelés eredményének visszarendeződése a kezelés eredményét helybetartó készülék viselésének elhanyagolásából adódóan.
  • 4. A fogszabályozó kezelés eredményének visszarendeződése, a bölcsességfogak előtörése után, rossz szokások hatására ill. az arcterületet érintő növekedés hatására.
  • 5. Késői recidíva, visszarendeződés, egyéb hatások következtében (pl.: parodontium pusztulás)
  • 6. Izületi fájdalmak, panaszok kialakulása a kezelés során vagy a kezelés után.
  • 7. Nyálkahártya, lágyrészek sérülése a készülék viselése miatt.
  • 8. A fogak átmeneti érzékenysége és mozgathatósága a kezelés alatt.
  • 9. A kezelési idő elhúzódása.

Forrás: http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/fog-szajbetegsegek

Plakk okozta gingivitisről

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Plakk okozta gingivitisről

(1. módosított változat)
Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási területe:

Az általános fogorvosi praxis és szak parodontológiai ellátás keretében ellátott, ínygyulladásban szenvedő páciensek körére terjed ki

1.1. A gingivitis az egyik leggyakoribb orális népbetegség, ez indokolja a kezelési protokoll felállítását

1.2. A protokoll célja útmutatást nyújtani az ínygyulladásban szenvedő betegek adekvát ellátására

1.3. A célcsoport: minden gyakorló fogorvos és minden ínygyulladásban szenvedő gyermek és felnőtt

2. Definíció: plakk okozta gingivitis - elfogadott rövidítése nincs

3. A megbetegedés definíciója

A plakk okozta gingivitis a leggyakoribb gyulladásos parodontális kórkép, amely az ínyszélre korlátozódik és nem jár parodontális tapadásveszteséggel (1,2,13,).

3.1. Oka a nem kielégítő egyéni szájhigiéne következtében felhalmozódó dentális plakk és calculus (13). Fő kockázati tényezők a helyi plakk retenciós faktorok, elálló tömésszél, valamint a dohányzás és általános szervezeti hajlamosító tényezők, hormonális és immunológiai háttér (15,16).

3.2 A gingivitis genetikai rizikó tényezői, szembe a parodontitissel nem igazoltak.

3.3 A felnőtt lakosság közel 70%-a enyhébb- súlyosabb gingivitisben szenved, ezek közül 30 % szorul szakorvosi ellátásra.

3.4 Az incidencia a pubertás korban magas, majd nőkben a terhesség kapcsán, a női nemi hormonszint emelkedés következtében mutat kiugró értékeket. Idős korban a prevalencia a fogak elvesztésével ill. a folyamat parodontitisbe fejlődésével csökken (1).

3.5. Fő tünete: ínyvérzés, az ínyszél színének elváltozása és az ínyszél duzzanata. általában fájdalommal nem jár. általános tüneteket, vérképeltolódást nem okoz (1).

3.6. Érintett szervrendszerek – csak az ínyszélre lokalizálódik, gócként nem szerepel.

3.7. Gyakori társbetegség: Terhességben, diabetesben előfordulási gyakorisága szignifikánsan magasabb (14)

4. Ellátási folyamat leírása

II. Diagnosztikai eljárások

1. Anamnézis

1.1. Általános anamnézis – családi, szociális, magatartási, táplálkozási szokások, krónikus betegségek (különös tekintettel endocrin, immunológiai, keringési betegségekre) terhesség, gyógyszerszedés

1.2. Parodontális anamnézis – Az íny és parodontális tünetek kezdete, ínyvérzés, fogmosási gyakorlat, szájhigiénés eszközök használata,

2. Fizikális vizsgálatok

3. Kötelező- minimálisan elvégzendő vizsgálatok:

A száj higiénés állapotának vizsgálata A száj higiénés állapotáról a dentális plakk mennyisége, a fogkő-felhalmozódás mértéke és a plakk retenciós tényezők jelenléte ad képet. A kis mennyiségű plakk szabad szemmel nem látható. A nagytömegű vastag plakk már szabad szemmel is jól látható, szondával karcolható. A pontosabb diagnosztika érdekében, valamint a beteg számára demonstrációs célokból célszerű a dentális plakkot plakk festő folyadékkal megfesteni (1).
Az íny vizsgálata: Értékeljük az íny színét, formáját, konzisztenciáját, az interdentális papillák alakját, a feszes keratinizált íny szélességét, a mucogingivalis határvonal jellegét, a vestibulum mélységét, az ínyszél közelében tapadó frenulumoknak és izomrostoknak az ínyszélhez való viszonyát (1,2).
Az Ínyvérzési Index százalékosan fejezi ki az ínyvérzés mutató vizsgálati egységek arányát, az összes vizsgált egységhez viszonyítva. Az ínyvérzést általában egy-egy fog hat felszíne mentén vizsgáljuk ( a fogfelszín distalis, középvonali és mesialis oldalán mind oralisan, mind pedig buccalisan). Így pl. 28 fogat alapul véve ha valakinek a lehetséges 168 felszín közül 42 felszínén mutatkozott vérzés, akkor az ínyvérzési index pontosan 25%. ( 42:165x100)

3.1. Laboratóriumi vizsgálat általában nem indokolt. Súlyos, ínyduzzanattal járó ínygyulladásban rutin vérkép és vércukorszint vizsgálat indokolt.

3.2. Képalkotó - Radiológiai diagnosztikus módszerek. A csontos parodontium állapotáról röntgen felvételen tájékozódhatunk. Gingivitisben a csontos parodontium röntgen elváltozása nem látható. Áttekintő, előzetes diagnosztikus célból megfelelő az orthopantomograph felvétel. Szükséges intraorális fogfelvételeket is készíteni. Ez lehet szárnyas film vagy standard beállítású periapicalis fogfelvétel. A szárnyas film előnye, hogy viszonylag vetülés mentesen ad éles képet a fogkorona approximális felszíneiről és az interdentális csontseptumról és jól láthatók az approximális plakk retenciós tényezők is.

3.3. Egyéb kiegészítő vizsgálat a diagnózis felállításához nem szükséges

4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok:

nem indokolt

III Kezelés


III/1 Gyógyszeres kezelés: a gingivitis kezelése elsősorban nem gyógyszeres, hanem mechanikus tisztítás és a szájhigiéne helyreállítása. A gyógyszeres, antiszeptikus kezelés magában hatástalan. Csak kiegészítésként rendelhetünk 1,2 ill. 2 ezrelékes chlorhexidines öblítést vagy egyéb antiszeptikumot (Meridor, Betadine). Gingivitisben antibiotikum adása nem indikált. Gyógyszeres kezelésre általában a mechanikus terápiára nem reagáló, szisztémás háttérbetegség által súlyosbított esetekben van szükség (1,2).
III/2 . Sebészi jellegű ellátás
Gingivitisben műtét csak fibrotikus ínyduzzanat esetében indikált. A gingivitis alapvető terápiája nem sebészi de operatív jellegű.

1. Szájhigiénés motiváció és előzetes szájhigiénés instrukciók dentális plakk festő folyadék vagy tabletta segítségével a beteg számára láthatóvá tesszük a plakkot és demonstráljuk a szájhigiénés hiányosságokat és felhívjuk a figyelmét arra, hogy az ínygyulladás alapvető oka a nem megfelelő fogmosási technika, ill. a nem megfelelő minőségű tömésekben és pótlásokban keresendő (1,2)

2. Professzionális szájhigiénés kezelés: a supra,- és subgingivális fogkövek és plakk retenciós tényezők eltávolítása (depurálás)
A depurálás és gyökérsimítás célja a dentális plakk maradéktalan eltávolítása. az ínygyulladás megszüntetése azáltal, hogy a gyulladásért felelős bakteriális tényezőket eltávolítjuk. Nagyon sok klinikai vizsgálat bizonyította, hogy alapos supra- és subgingivális depurálás után drámai módon csökken a subgingivális Gram- negatív anaerob baktériumok száma és a supragingivális plakk összetétele a dominánsan Gram negatív, anaerob flórától a dominánsan Gram pozitív, aerob flóra irányába tolódik el
Supragingivális depurálás könnyebb és igénytelenebb formája a sonikus vagy ultrasoknikus depurálás. Ilyenkor a depurátor vibráló vége zúzza porrá a fogköveket és tisztítja meg a fogakat. Depuráláskor a műszert a fog felszínével párhuzamosan, állandóan mozgatva, enyhe nyomással vezetjük. A vibráló műszervég a hűtővízből permetet képez Ennek a hűtővíz permetnek veszélyes mellékhatásai vannak (3,4,5,)
Subgingivális depurálás és gyökérsimítás A subgingivális depurálás és gyökérsimítás lényegesen bonyolultabb és nagyobb felkészültséget igényel, mint a supragingivális. A subgingivális fogkövek keményebbek és szívósabban tapadnak a fognyakon. A művelet során a vizuális kontroll is limitált vagy teljesen hiányzik. Legtöbbször az operátor csupán tapintással tájékozódik. A tasakfal jelentős mértékben korlátozza a mozgási lehetőséget. Subgingivális depuráláshoz ma leginkább univerzális és felület specifikus (Gracey) küretteket alkalmazunk. Ultrasonikus depurátorokkal is végezhető subgingivális depurálás, azonban ezt követően a gyökérsimítást mindig kézi műszerrel kell elvégezni (1,3,4).

Plakk retenciós faktorok eliminálása

Ennek kapcsán a következő lokális faktorok eliminációjára kerül sor:

  • túlérő tömések korrekciója
  • hibás koronaszélek korrekciója
  • hibás hézagfogak korrekciója
  • plakk retenciót okozó carieses léziók ideiglenes ellátása
  • nyitott kontakt pontok korrekciója
  • fogak anatómiai hibáinak korrekciója
  • orthodontiai korrekciók

Az elálló tömésszélek Az amalgám töméseket vagy finom, láng alakú finírozó vídia fúróval korrigáljuk, vagy specialis reciprok mozgást végző reszelővel (EVA rendszer) polírozzuk le. A kompozíciós töméseket finom, láng alakú gyémánt finírozó/polírozó fúrókkal, vagy/és az EVA rendszer reszelőivel korrigáljuk majd finom polírozó csíkokkal polírozzuk ki (1,3).

A túlérő koronaszél korrekciója során választhatunk a korona/híd pótlás eltávolítása és jó minőségű, szigorúan supragingivális széli zárású ideiglenes korona/híd munka elkészítése és a hídváz szájban elvégzett korrekciója között.
Helyi érzéstelenítésben vidia fissura fúróval, vagy specialis vidia korona felvágóval nagyon óvatosan az íny alá menő, elálló koronaszélt levágjuk, majd 1-2 mm-rel supragingiválisan alakítjuk ki az új koronaszélt A koronaszélt polírozó gyémánt fúrókkal simára polírozzuk. Approximálisan itt is alkalmazható az EVA rendszer.

Az ínyszél közelében kifejlődő, ellátatlan III, IV. V. osztályú szuvas üregek jelentős plakk retenciót okoznak és lehetetlenné teszik a fogak plakk mentesítését. Ezért ezeket az üregeket ideiglenesen, kivételes esetben végleges töméssel el kell látni. Mivel gyulladt íny mellett dolgozunk, ajánlatos kofferdam izolálás alkalmazása (1).

A nyitott kontakt pont étel beékelődéshez vezet, amely jelentős mértékben rontja szájhigiénés kilátásainkat. A kontakt pont korrekciójára szóba jöhet orthodontiai kezelés, a kontakt pont kiépítése vagy esetleg olyan mértékben történő kiszélesítése, amely már könnyen tisztíthatóvá teszi a fogközt
A torlódott, mesialisan bedőlt, rotációban lévő fogak, vagy ectopias fogak tisztítása nehéz, sokszor lehetetlen. Ezért indokolt lehet orthodontiai kezelés indikációja.

A tökéletes egyéni szájhigiénés technika kialakítása – végleges szájhigiénés instrukció

A végleges egyéni szájhigiénés gyakorlatot csak a professzionális szájhigiénés kezelési fázis sikeres lezárásával kezdhetjük el (6,7,8,9,10,).

  • Az egyéni mechanikai plakk kontroll legfontosabb eszköze a fogkefe és a fogkefével végzett fogmosás. A hagyományos fogkefék mellett vannak speciális célokra készült fogkefék. A professzionális szájhigiéniában használt polírozó kefék működési elvét használják ki az oscilláló félkörkörös mozgásokat végző elektromos fogkefék (Oral B-Braun, Colgate, Aquafresh stb) és az ultrahang rezgés tartományban dolgozó ultrasonikus fogkefe ( Sonicare, Oral B Soni), amelyek nem csupán mechanikai dörzsöléssel, hanem a fogkefe sörteszálak által továbbított alacsony energiatartamú, ultrahang-frekvenciájó rezgésekkel fellazítják és eltávolítják a dentális plakkot (19,20,21,22,23)

Interdentális fogtisztító eszközök Elsősorban a hagyományos fogkefékkel el nem érhető approximális fogfelszínek tisztítását szolgálják (9,18).

Fogselyem az ép parodontiumu fogak és a gingivitises fogak approximális és interdentális subgingivális felszíneinek tisztítását szolgálja (18).

A Superfloss olyan speciális, a cipőfűző végére emlékeztető kemény műanyag véggel van ellátva, melynek segítségével a fogselyem bevezethető a fogközökbe akkor is, ha a kontakt ponton nem lehet átvezetni

A Gépi interdentális fogtisztító eszközök közül ajánlott a legújabb Oral B Kolibri

Gingivoplastica Amennyiben az ínygyulladás megszüntetése után duzzadt, fibrotikus ínyszél marad vissza, az ínylemetszéssel korrigálható.

III/3 Egyéb beavatkozások –

III/4 Egyéb terápia – nem igényel

IV. Rehabilitáció

nem igényel

V. Gondozás

1. Primér és szekunder prevenciós teendők

– A páciens egyéni szájhigiénéje, plakk- és fogkőképződésének sebessége függvényében professzionális szájhigiénés kezelésre félévente vagy évente a beteg visszarendelendő. Ilyenkor nem csupán fogköveit távolítjuk el, hanem újra motiváljuk és újabb szájhigiénés tanácsokkal látjuk el.

Primér prevenció – lényege az idejében, még teljesen ép íny és fogazati státus mellett bevezetett, jó fogmosási technika és időszakos professzionális fogtisztítás.

Szekunder prevenció lényege a kezelést követő időszakos visszarendelés és professzionális fogtisztítás.

2. Prognózis

– a gingivitis prognózisa jó. Hatékony fogmosás és időszakos ellenőrzés és tökéletes minőségű restaurativ fogászati munkák mellet nem tér vissza

3. Az ellátás megfelelőségének indikátorai

A végleges diagnózis azon alapul, hogy a gingivalis/parodontális szövetek hogyan reagáltak a dentális plakk eltávolítására és rendszeres távoltartására. A terápia sikere és kimenetele alapján az esetek újabb három diagnosztikai csoportba sorolhatók:

A. Gyógyult plakk okozta gingivitis: Amennyiben a klinikai tünetek megszűntek, a szájhigiéne jó, nincs jelentős plakk és fogkőképződés a beteg gyógyultnak nyilvánítható. Ez azonban nem jelentheti páciensünk végleges elbocsátást. Továbbra is rendszeres motivációra és időszakos szájhigiénés instrukcióra szorul

B. Nem gyógyult plakk okozta gingivitis: Amennyiben a klinikai tünetek nem szűntek meg, a szájhigiéne nem kielégítő, további plakk és fogkőképződés észlelhető a beteg ismételt professzionális szájhigiénés kezelésre és szájhigiénés instrukcióra szorul. Ezt követően betegünk újabb ellenőrző vizsgálatra szorul. Mindezt addig kell megismételni, amíg tökéletes egyéni szájhigiénét nem érünk el és a beteg gyógyultnak nem nyilvánítható.

C. Kondicionált gingivitis: A plakk képződésen kívül több általános tényező is hozzájárulhat a gingivitis fenntartásához. Ilyen esetben a fogorvosnak a beteg általános kivizsgálását kell kezdeményeznie, hogy kiderüljön, milyen tényező miatt nem gyógyul meg betegünk. Szükség szerint parodontológus szakorvosi ellátás indikált.

4. A protokoll bevezetésének feltételei

4.1. Tárgyi feltételek
Akkreditált, a minimumfeltételeknek megfelelő, működési engedéllyel rendelkező fogorvosi rendelő

4.2. Személyi feltételek
Parodontológus szakorvos, fogorvos, fogszakorvos, fogászati szakdolgozó

4.3. Szakmai/képzési feltételek
Graduális és posztgraduális képzés, folyamatos továbbképzés

4.4. Egyéb feltételek

  • - a beteg és ellátó közötti közvetlen kommunikáció
  • - betegtájékoztató kiadványok terjesztése
  • - oktatáshoz, továbbképzéshez társuló terjesztés
  • - a minőségirányítási rendszer megköveteli a protokoll használatát

VI. Irodalomjegyzék

  • 1. Parodontológia szerk. Gera Semmelweis Kiadó 2005.
  • 2. Fog és Szájbetegségek Szakmai Kollégium – Parodontológiai Módszertani levél
  • 3. Axelsson P Lindhe J.: The effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. J Clin Periodontol 1981;8:239-248.
  • 4. Axelsson P, Lindhe J, Nystrom B.: On the prevention of caries and periodontal disease. Results of a 15 year longitudinal study in adults. J. Clin Periodontol 1991;18:182-189
  • 5. Axelsson,P. és Lindhe,J.: Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. J. Clin. Periodontol. 1978;5:133-151
  • 6. Beals, D, Ngo T., Feng Y., Cook D., Grau D.G., Weber D.A.: Development and laboratory evaluation of a new toothbrush with a novel brush head design Am J Dent 2000; 13: 000-000
  • 7. Boyd RL, Murray P, Robertson PB.: Effect on periodontal status of rotary electric toothbrushes versus manual toothbrushes during periodontal maintenance. I. Clinical results J. Periodontol 1989;60:390-395.
  • 8. Cronin, MJ., Dembling WZ, Low MI., Jacobs DM, Weber DA.: A comparative clinical investigation of a novel toothbrush designed to enhance plaque removal efficacy Am J Dent 2000; 13: 000-000
  • 9. Gjermo L, Flötra L.: The effect of different methods of interdental cleaning. J. Periodontal Res 1970;5:230-236.
  • 10. Graves Rc, Disney JA, Stamm JW.: Comparative effectiveness of flossing and brushing in reducing interproximal bleeding. J. Periodontol 1989;60:243-247.
  • 11. Heasman PA, Jacobs DJ, Chapple IL.: An evaluation of the effectiveness and patients compliance with plaque control methods in the prevention of periodontal disease Clin Prev Dent 1989;11:24-28
  • 12. Lang WP, Farghey MM, Ronts DL.: The relation of preventive dental behaviors to periodontal health status J. Clin Periodontol 1994;21:194-198.
  • 13. Löe H, Theilade E, Jensen SB.: Experimental gingivitis in man. J. Periodontol 1965;36:177-187.
  • 14. Payne JB, Zachs NR, Reinhardt RA et al. The association between estrogen status and alveolar bone density changes in postmenopausal women with a history of periodontitis. J Periodontol 1997;68:24-31.
  • 15. Preber H, Bergstrom J: Occurrence of gingival bleeding in smoking and non-smoking patients. Acta Odontol Scand 1985; 43: 315-320.
  • 16. Preber H, Bergstrom J: Effect of cigarette smoking on periodontal healing following surgical therapy. J Clin Periodontol 1990;17: 324-329.
  • 17. Rich SK, Friedman JA, Schultz LA.: Effects of flossing on plaque and gingivitis in third grade schoolchildren J. Public Health Dent 1989;49:73-77.
  • 18. Ronis DL,Lang WP, Farghey MM. Passow E.: Toothbrushing, flossing and preventive dental visits by Ditroit-area residents in relation to demographic and socioeconomic factors J Public Health Dent 1993;53:138-145.
  • 19. Sharma NC., Qaois JG., Galustian HJ., King D.W., Low ML, Jacobs DM, Weber DA.: A 3-month comperative investigation of the safety and efficacy of a new toothbrush: Results from two independent clinical studies Am J Dent 2000; 13: 27A-32A
  • 20. Sharma NC., Qaois JG., Galustian HJ., Low ML, Jacobs DM, Weber DA.: An advanced toothbrush with improved plaque removal efficacy Am J Dent 2000; 13: 15A-19A
  • 21. Van der Weijden GA, Denser MM, Nijboer A, Timerman MF, Van der Velden U.: The plaque removing efficacy of an oscillating/rotating toothbrush. A short term study. J. Clin. Periodontol 1993;20:273-278.
  • 22. Van der Weijden GA, Timmermann MF, Reijerse E, Mantel MS, Van der Velden U.: The effectiveness of an electronic toothbrush in the removal of established plaque and treatment of gingivitis. J. Clin Periodontol 1995;22:179-182.
  • 23. Van der Wiejden GA, Timmermann MF, Nijboer A, Lie MA, Van der Velden U.: A comparative study of electric toothbrushes for the effectiveness of plaque removal in relation to toothbrushing duration. Timer study. J. Clin Periodontol 1993;20_478-481.

Kapcsolódó Internetes oldalak

A szakmai protokoll érvényessége: 2009. december 31.

VII. Melléklet

1. A protokollfejlesztés módszerei

Hazai és nemzetközi protokollok és irányelvek adaptációja. Figyelembe vettük az érintett ellátotti kör preferenciáit és a növekvő társadalmi elvárásokat a preventív technikák alkalmazását illetően. Az ajánlást véleményeztettük az ellátási felelősséggel bíró szakterületek képviselőivel.

1.1. Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei
Elektronikus adatbázisok (lásd kapcsolódó internetes oldalak, Medline) Irodalomkutatás elsősorban 2000-2006 között megjelent szakmai könyvek, cikkek, különös tekintettel a randomizált, kontrollált vizsgálatok, rendszerezett áttekintés angol és német nyelvű publikációkra.

1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálási módszerei
A nemzetközi irányelveket szisztematikusan és kritikusan értékeltük, figyelembe vettük saját beteganyagunkat és szolgáltatói környezetünket. Előfordult, hogy ugyanazt a kérdést több irányelv eltérő módon és ajánlási fokozattal tárgyalta. Az információk minősége alapján történő mérlegelés után alakítottuk ki a hazai ajánlást.

1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus
Együttműködés és egyeztetés javasolt az primer prevenció érdekében az iskolaorvosi, valamint felnőtt alapellátás fogorvosaival

1.4. A bizonyíték és ajánlási szintek meghatározása, magyarázata
A bizonyítékok szintjei:
Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelve a bizonyítékokon alapuló irányelvek fejlesztéséhez. Egészségügyi Közlöny 2004, 3, 753. 5. sz. táblázat.

2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók

- Betegtájékoztató a gingivitisről és parodontitisről

3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok

A Magyar Fogorvosok Egyesülete.
Magyar Parodontológiai Társaság
Szponzor támogatás nem volt.

Betegtájékoztató

„A parodontium megbetegedéseinek ellátása/Plakk okozta gingivitis” című protokollhoz
Az ínygyulladást és fogágy gyulladást a szájban élő, a fogak felszínére tartósan kitapadt baktériumok, az un. plakk okozza. Ön most részt fog venni olyan íny és fogágykezelés sorozatban, amelyben kisebb műtéti beavatkozásokra is sor kerülhet. Ezek a kezelések az Ön számára semmilyen veszélyt nem jelentenek, de a kezelések után átmenetileg a megtisztított fogak hidegre és fogmosásra érzékennyé válhatnak. Mivel a fogágybetegség bakteriális fertőzés, ezért szükség lehet antibiotikum adására is. Az antibiotikus kezelésében már évek óta kipróbált és hazánkban is széles körben alkalmazott gyógyszereket alkalmazzuk, amelyek a patikában, orvosi vényre kapható. Az alkalmazott kezelésben és a kiválasztandó gyógyszerek összetételében meghatározó, hogy Ön a jelentkezéskor kapott adatlapot mennyire pontosan és a valóságnak megfelelően tölti ki, különösen figyelve a gyógyszerallergiára, vérzékenységi állapotokra vagy szív-keringési betegségekre.
Az első vizit alkalmával fogorvosa az általános egészségügyi állapotával kapcsolatban még több kérdést tehet fel Önnek. Ezt követően orvosa alaposan megvizsgálja a szájüregét, hogy meggyőződjön arról, hogy ínypanaszai mellett vannak-e egyéb fogászati vagy szájnyálkahártya elváltozásai is.
Először a fogait alaposan le fogjuk tisztítani, hogy eltávolítsuk az íny feletti bakteriális lepedéket és fogkövét, amely alapvetően felelőssé tehető az egész fogágy-gyulladásért. Majd elvégezzük az íny alatti fogfelszínek tökéletes letisztítását és az ínytasakok kikaparását (kürett). Ezt követően el kell sajátítania a helyes fogmosás szabályait. Tartós eredmény csak akkor érhető el, ha Ön otthon, az általunk ajánlott fogkefével a megtanult technikával és gyakorisággal mossa fogait. Ha nem tud javítani otthoni fogmosási technikáján, akkor nagyobb parodontális műtéti beavatkozások vagy egyéb helyreállító kezelések sikerrel nem alkalmazhatók.
Ínytasak műtét helyi érzéstelenítésben, ambuláns körülmények között végezzük. A műtét után számíthat kisebb-nagyobb fájdalomra, íny vagy arcduzzanatra. Ezek a műtétet követő 3-4 napon belül elmúlnak. Sokkal kisebb a műtét utáni komplikációk veszélye, ha a műtét után is tökéletes szájhigiéniát tart fenn és a korábban már 6
elsajátított módszerekkel mossa, tisztítja fogait. A műtéti területet éppen akkor kíméli, ha rendszeresen tisztán tartja és nem hagyja ismételten befertőződni. A műtét egyik legfontosabb célja, hogy a mély ínytasakokat megszüntesse. Ez sokszor azzal jár együtt, hogy a műtét után a fognyak kisebb-nagyobb mértékben (az eredeti tasakmélységtől függően) szabaddá válik. A szabaddá vált felszín hőre kezdetben érzékeny lehet. Ezt azonban kezelni lehet és az érzékenység a legtöbb esetben spontán is megszűnik.
Az alkalmazott antibiotikumnak is lehet mellékhatása. Ha Ön bármilyen kellemetlen mellékhatást, vagy bármilyen utóhatást észlel, mely kapcsolatba lehet a kezeléssel, azonnal forduljon a fogorvosához.
Azt nem tudjuk garantálni, hogy a kezelés azonnali gyógyulást fog eredményezni. Azonban az alkalmazott kezelés-sorozat a ma elfogadott egyik leghatásosabb kezelése az ínygyulladásnak és a súlyos, pusztító fogágybetegségnek. Ez képes megállítani az Ön szájában is a fogmedercsont további pusztulását és a fogai megszilárdulását eredményezi.
Amennyiben aláírja a Beleegyezési Nyilatkozatot, ezzel kinyilvánítja, hogy részt kíván venni a kezelésben. Kijelenti, hogy elolvasta a Betegtájékoztatót, és volt alkalma kérdéseket feltenni és ezekre a kérdésekre megnyugtató és kielégítő válaszokat kapott orvosától. Önnek bármikor joga van megszakítani a kezelést.

Plakk okozta parodontitis kezeléséről

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Plakk okozta parodontitis kezeléséről

(1. módosított változat)
Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási területe:

Az általános fogorvosi praxis és szak parodontológiai ellátás keretében ellátott, ínygyulladásban szenvedő páciensek körére terjed ki

1.1. A krónikus parodontitis a felnőtt lakosság körében az egyik leggyakoribb orális népbetegség, ez indokolja a kezelési protokoll felállítását

1.2. A protokoll célja útmutatást nyújtani a krónikus parodontitisben szenvedő betegek adekvát ellátására

1.3. A célcsoport: minden gyakorló fogorvos és minden ínygyulladásban szenvedő gyermek és felnőtt

2. Definíció:

krónikus parodontitis - elfogadott rövidítése nincs

3. A megbetegedés definíciója

A krónikus parodontitis oka a dentális plakk és bizonyos, többé-kevésbé már feltárt általános szervezeti rizikó tényezők és helyi hajlamosító faktorok. Jellemzője az ínygyulladás, ínyvérzés, horizontális csontpusztulás, 4-6 mm mély lágyrész tasakok a folyamat terminalis szakaszában foglazulás. (1) .

3.1. Oka a nem kielégítő egyéni szájhigiéne következtében felhalmozódó dentális plakk és calculus (1, 23). Fő kockázati tényezők a helyi plakk retenciós faktorok, elálló tömésszél, valamint a dohányzás és általános szervezeti hajlamosító tényezők, hormonális és immunológiai háttér, valamint magatartási tényezők: dohányzás, táplálkozás, stress stb.

3.2 Az utóbbi években egyre több bizonyíték támasztja alá a genetikai örökletes tényezők meghatározó szerepét. a krónikus parodontitis kifejlődésében. Ennek egy része valódi monogenicus chromosoma eltérés manifeszt általános rendellenességekkel ( Down szindroma, Papillion-LeFevre szindroma, Leukocyta adherencia deficiencia stb. ) a másik része enyhébb chromosoma polimorfizmus, amely csökkent immun védekezést, avagy hevesebb és pusztítóbb gyulladásos szöveti reakciókat okoz (1).

3.3 A felnőtt lakosság közel 30-50%-a enyhébb- közepesen súlyos parodontitisben szenved és 10-20%-nak van olyan súlyos parodontitise, amely szakorvosi ellátás nélkül korai fogelvesztéshez vezet (7,8,9,10,11,).

3.4 Az incidencia a pubertás korban alacsony, alig éri el az 1%-ot, majd az életkor előrehaladtával fokozatosan emelkedik. A prevalencia 50-60 év között tetőzik, ezt követően a fogak elvesztésével a prevalencia az idős lakosság körében csökken, de ezzel párhuzamosan a teljesen fogatlan egyének aránya nő (1,2).

3.5. Fő tünete: ínyvérzés, tasakképződés, tapadásveszteség, csontpusztulás idővel a fogak meglazulása. Egyes esetekben a gyulladásos folyamatot ínyvisszahúzódás kíséri, ilyenkor a tapadásveszteség nem jár jelentős tasakmélység növekedéssel. Általában krónikus állapotban fájdalommal nem jár. Akut fellángolások alkalmával parodontális tályog fejlődhet ki, amely jelentős fájdalommal, arcduzzanattal és általános tünetekkel, hőemelkedéssel vagy lázzal, nyirokcsomó duzzanattal és néha vérképeltolódással jár (1) .

3.6. Érintett szervrendszerek – csak a parodontális szövetekre korlátozódik, de egyre több bizonyíték található az irodalomban amely alátámasztja azt, hogy a mély parodontális tasak gócként szerepelhet. Akut esetben oka lehet infectiv endocarditisnek, krónikus hatásában pedig hozzájárulhat az atherosclerosis kifejlődéséhez és rizikó faktora lehet az alacsony testsúlyú koraszülésnek is (1,6, 27).

3.7. Gyakori társbetegség: diabetesben előfordulási gyakorisága szignifikánsan magasabb, valamit több immun deficens állapottal társul.

4. Ellátási folyamat leírása

Az eljárás algoritmusa

  • 1. acut esetek ellátása – parodontális elsősegély
  • 2. parodontális diagnosztika – elsődleges diagnózis felállítása
  • 3. professzionális szájhigiéne
  • 4. szájhigiénés instrukció- motíválás
  • 5. első megfigyelés
  • 6. parodontális műtét
  • 7. második ellenőrzési szakasz
  • 8. korrekciós műtétek
  • 9. protetikai rehabilitáció 1
  • 10. parodontális gondozás

II. Diagnosztikai eljárások

1. Anamnézis

Általános anamnézis – családi, szociális, magatartási, táplálkozási szokások, krónikus betegségek (különös tekintettel endocrin, immunologiai, keringési betegségekre) terhesség, gyógyszerszedés
Parodontális anamnézis – Az íny és parodontális tünetek kezdete, ínyvérzés, foglazulás, fogmosási gyakorlat, szájhigiéns eszközök használata,

2. Fizikális vizsgálatok

BETEGVIZSGÁLAT, az egyéni szájhigiéne értékelése a szájhigiénés és gingivális státus, valamint a parodontális tapadásveszteség, tasakmélység és fog mobilitási értékek rögzítése

3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

A száj higiénés állapotának vizsgálata
A száj higiénés állapotáról a dentális plakk mennyisége, a fogkő-felhalmozódás mértéke és a plakk retenciós tényezők jelenléte ad képet . A pontosabb diagnosztika érdekében, valamint a beteg számára demonstrációs célokból célszerű a dentális plakkot plakk festő folyadékkal megfesteni.
Az íny vizsgálata:
Értékeljük az íny színét, formáját, konzisztenciáját, az interdentális papillák alakját, a feszes keratinizált íny szélességét, a mucogingivalis határvonal jellegét, a vestibulum mélységét, az ínyszél közelében tapadó frenulumoknak és izomrostoknak az ínyszélhez való viszonyát.
Az Ínyvérzési Index százalékosan fejezi ki az ínyvérzés mutató vizsgálati egységek arányát, az összes vizsgált egységhez viszonyítva. Az ínyvérzést általában egy-egy fog hat felszíne mentén vizsgáljuk
A parodontális pusztulás mértékének vizsgálata:
A rögzítő apparátus vizsgálatakor elsősorban a gyulladás következtében kialakult pusztulás mértékét vizsgáljuk és regisztráljuk. A vizsgálat kiterjed a sulcus mélységének, a tapadási nívónak, az ínyrecessio mértékének és morfológiájának, a betegség aktivitásának, a furcatio érintettségének és a fog mobilitásának értékelésére.
A sulcus mélységének mérése: A gingivalis sulcus mélységének meghatározását kalibrált parodontális szondával végezzük. A legelterjedtebb a milliméter beosztású (1,2,3,-5-7,8,9,10 mm) Williams szonda, Michigen szonda. A mérést a fog hossztengelyével párhuzamosan tartott szondával, enyhe, kb. 20-25 grammos erővel végezzük (1)
A parodontális tapadási nívó értékelése Amennyiben a valódi parodontális tapadási nívót akarjuk regisztrálni, a zománc-cement határ és a tasak fundusa közötti távolságot kell meghatároznunk. Ezt nevezzük klinikai tapadási nívónak, vagy angol terminológiával clinical attachment level (CAL ). A meghatározását kalibrált parodontális szondával végezzük. A legelterjedtebb a milliméter beosztású (1,2,3,-5-7,8,9,10 mm) Williams szonda, Michigen szonda. A mérést a fog hossztengelyével párhuzamosan tartott szondával, enyhe, kb. 20-25 grammos erővel végezzük (1)
Az ínyrecessio vizsgálata. Az ínyrecessio a zománc-cement határ és az ínyszél közötti távolság. Az ínyrecessio számszerű meghatározásán túl rögzítenünk kell annak formáját és a mucogingivalis junctiohoz való viszonyát is (1)
A fogágybetegség aktivitásának vizsgálata: Parodontitisban a mély tasakok szondázásakor a tasak bázisa felöl feltörő vérzés a betegség aktivitásának egyik indikátora lehet. A másik a sulcus váladék, amely gyulladásos exudátum, így mennyisége bizonyos határok között tükrözi a tasakban zajló gyulladásos reakció mértékét. A sulcus váladék mennyisége legegyszerűbben a sulcusba helyezett szűrőpapír csíkkal határozható meg (1).
A furcatio érintettség vizsgálata Ezt specialis hajlított parodontális vagy cariológiai szondával vagy parodontális kürett-el vizsgáljuk. A megnyílt interradicularis fogköz verticalis és horizontális irányú kiterjedése alapján beszélünk I., II. és III. fokú furcatio laesióról.
A fog mobilitásának vizsgálata A klinikai gyakorlatban elegendő a fogmozgathatóság qualitativ megítélése. A tükör és szonda nyelével a fogra különböző irányból erőt gyakorolunk és értékeljük a fog elmozdulását Ennek alapján beszélhetünk I.- II. és III. fokú fog mozgathatóságról (1).

3.1. Laboratóriumi vizsgálatok: Általában nem szükséges, azonban súlyos esetben rutin kislabor vizsgálat és indokolt esetben heamtológiai- immunológiai kivizsgálás szükséges. Bakteriológiai vizsgálatok esetén hagyományos tenyésztési technikák helyett PCR technika javallt, a fő parodontopatogén baktériumok kimutatására.

3.2. Képalkotó vizsgálatok - parodontológiai radiológiai diagnosztika A csontos parodontium állapotáról röntgen felvételen tájékozódhatunk. Áttekintő, előzetes diagnosztikus célból megfelelő az orthopantomograph felvétel. A szárnyas film előnye, hogy viszonylag vetülés mentesen ad éles képet a fogkorona approximális felszíneiről és az interdentális csontseptumról. Hátránya azonban, hogy a periapicalis térség mindkét fogívben lemarad. Sok esetben szükség van standard beállítású periapicalis intraorális röntgen felvételekre is. Erre a célra rendelkezésre állnak speciális célzó készülékek (1)

3.3. Egyéb vizsgálatok: Indokolt esetben occluzalis analizis indikált

4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok – nem szükséges

5. Diagnosztikai algoritmus (1,18)

III. Kezelés

III/1. Gyógyszeres kezelés :
A krónikus parodontitis általában nem igényel gyógyszeres kezelést. Amennyiben parodontális tályog alakulna ki 2x250mg metronidazol, vagy 3x625mg Augmentin, penicillin túlérzékenység esetén 2x300mg clindamycin adandó. A szájöblítő szerek magukban hatástalanok. Parodontális műtét után azonban két-három hétig naponta két alkalommal 0.2%-os chlorhexidines szájöblítő használata ajánlott.

III/2. Operatív kezelések:
A krónikus parodontitis kezelése alapvetően operatív de nem feltétlenül műtéti. Az aktív kezelés initiális, vagy más néven oki kezelésre és korrekciós (sebészi) fázisra (1).
A tervezéskor a következő kérdésekre kell választ adni (18,25):

  • Van-e a betegnek olyan fájdalmat okozó, akut parodontális kórfolyamata, amely azonnali ellátást igényel.
  • Mely fogak szorulnak azonnal eltávolításra és melyek tarthatók meg
  • Milyen professzionális szájhigiénés beavatkozásokra van szükség ahhoz, hogy a tökéletes egyéni szájhigiéne feltételeit megteremthessük
  • Milyen módon javítható a beteg egyéni szájhigiénés gyakorlatának hatékonysága
  • Milyen occlusios korrekciós lépésekre van szükség
  • Milyen ideiglenes sínezések indikáltak
  • Milyen sebészi tasak kezelésre lesz szükség a subgingivális patogén flóra eliminálására
  • Milyen sebészi korrekciós plasztikai műtétek szükségesek
  • Milyen regenerációs műtétek várhatók
  • Szükséges-e orthodontiai kezelés
  • Milyen végleges protetikai esetleg implantációs protetikai megoldás szolgálja a leghatékonyabb távlati parodontális rehabilitációs céljainkat

A krónikus parodontitisben szenvedő beteg kezelése a következő nagy fázisokra bontható:

1. AKUT PARODONTÁLIS ÁLLAPOTOK ELLÁTÁS
Szükség szerint az akut parodontális állapot azonnali ellátása, esetleges stratégiai extractiok indikációja (1)

2. SZÁJHIGIÉNÉS MOTIVÁCIÓ ÉS ELŐZETES SZÁJHIGIÉNÉS INSTRUKCIÓK
Dentális plakk festő folyadék vagy tabletta segítségével a beteg számára láthatóvá tesszük a plakkot és demonstráljuk a szájhigiénés hiányosságokat és felhívjuk a figyelmét arra, hogy az ínygyulladás alapvető oka a nem megfelelő fogmosási technika, ill. a nem megfelelő minőségű tömésekben és pótlásokban keresendő
Konzervatív operatív kezelés:

3. PROFESSZIONÁLIS SZÁJHIGIÉNÉS KEZELÉS:
Professzionális szájhigiénés kezelés: supra és subgingivális fogkövek és plakk retenciós tényezők eltávolítása (depurálás), szükség szerint minőségi ideiglenes restaurátumok készítése és 5mm-nél mélyebb tasakok esetében sebészi feltárásban elvégzett subgingivális depurálás, gyökérsimítás és nyitott kürett (3,4,5,14)
A depurálás és gyökérsimítás célja az ínygyulladás megszüntetése, a gyulladásos tapadásveszteség további progressziójának megállítása azáltal, hogy a gyulladásért felelős bakteriális tényezőket eltávolítjuk. Nagyon sok klinikai vizsgálat bizonyította, hogy alapos supra- és subgingivális depurálás után drámai módon csökken a subgingivális Gram- negatív anaerob baktériumok száma és a supragingivális plakk összetétele a dominánsan Gram negatív, anaerob flórától a dominánsan Gram pozitív, aerob flóra irányába tolódik el (1,15,19, 21, 22, 23)
Depurálás technikája A kézi műszerekkel végzett depurálás helyes technikája, ergonómiája több tényezőtől függ. A helyes technika függ a beteg és az operatőr megfelelő pozíciójától, a jó megvilágítástól, az ajak, nyelv és bucca helyes retractiojától, a megfelelő műszerválasztástól, az adekvát műszerfogástól és biztos kéztámasztól.

Supragingivális depurálás technikája
A supragingivális fogköveket eltávolíthatjuk kézi műszerekkel és gépi eszközökkel. A gépi depurátok között vannak sonicus és ultrasonicus depuratorok és bizonyos specialis rotációs eszközök. A supragingivális depurálás kényelmesebb, technikailag könnyebb és igénytelenebb formája a sonikus vagy ultrasoknikus depurálás. Ilyenkor a depurátor vibráló vége zúzza porrá a fogköveket és tisztítja meg a fogakat. Depuráláskor a műszert a fog felszínével párhuzamosan, állandóan mozgatva, enyhe nyomással vezetjük. A vibráló műszervég a hűtővízből permetet képez Ennek a hűtővíz permetnek veszélyes mellékhatásai vannak (1)
Subgingivális depurálás és gyökérsimítás
Subgingivális depuráláshoz ma leginkább univerzális és felület specifikus (Gracey) küretteket alkalmazunk. Ultrasonikus depurátorokkal is végezhető subgingivális depurálás, azonban ezt követően a gyökérsimítást mindig kézi műszerrel kell elvégezni.

Subgingivalis kürett
A subgingivális depurálás és gyökérsimítás elkerülhetetlenül együtt jár bizonyos mértékű tasakfal kürettálással is

A subgignivalis kürett indikációja:

1. Könnyen megközelíthető, egygyökerű front fogak körüli közepesen mély tasakok esetében vagy olyan egyéneken, akiknél az invazívabb tasaksebészeti beavatkozások valamilyen okból kontraindikáltak (pl. véralvadási zavar, idős kor) végleges tasaksebészeti technikának minősül

2. Bármelyik fogcsoport területén a végleges lebenyes tasakműtétek előkészítőjeként. mint nem definitív megoldás a vérerekben gazdag gyulladásos sarjszövet eltávolítására szolgál.

3. Az ellenőrző, gondozási szakaszokban akkor, ha a már korábban sebészileg kezelt tasakban exacerbatio jeleit észleljük.

Subgingivális kürett technikák:
Helyi érzéstelenítésben a depurálást és gyökérsimítást követően az univerzális vagy Gracey kürettel végezzük, nagyon enyhe nyomás mellett, verticalis irányú húzó mozdulattal a fellazult hámot és kötőszövetet a tasak belső felszínéről kikaparjuk. A kürettálás végeztével az egymástól elvált interdentális papillákat tanácsos csomós öltésekkel egyesíteni. Megfelelő gyakorlattal subgingivális kürettálás ultrasonikus depurátorokkal vagy laser depurátorral is végezhető

3/a. PLAKK RETENCIÓS FAKTOROK ELIMINÁLÁSA
Ennek kapcsán a következő lokális faktorok eliminációjára kerül sor:

  • túlérő tömések korrekciója
  • hibás koronaszélek korrekciója
  • hibás hézagfogak korrekciója
  • plakk retenciót okozó carieses léziók ideiglenes ellátása
  • nyitott kontakt pontok korrekciója
  • fogak anatómiai hibáinak korrekciója
  • orthodontiai korrekciók

Az elálló tömésszélek : Az amalgám töméseket finom, láng alakú finírozó vídia fúróval korrigáljuk, vagy specialis reciprok mozgást végző reszelővel (EVA rendszer) polírozzuk le. A composit töméseket finom, láng alakú gyémánt finírozó/polírozó fúrókkal, vagy/és az EVA rendszer reszelőivel korrigáljuk
A túlérő koronaszél korrekciójakor választhatunk a korona/híd pótlás eltávolítása vagy a hídváz szájban elvégzett korrekciója között. Utóbbi esetben helyi érzéstelenítésben vidia fissura fúróval, vagy specialis vidia korona felvágóval nagyon óvatosan az íny alá menő, elálló koronaszélt levágjuk, majd 1-2 mm-rel supragingiválisan alakítjuk ki az új koronaszélt A koronaszélt polírozó gyémánt fúrókkal simára polírozzuk. Approximálisan itt is alkalmazható az EVA rendszer.
Az ínyszél közelében kifejlődő, ellátatlan III, IV. V. osztályú szuvas üregek jelentős plakk retenciót okoznak és lehetetlenné teszik a fogak plakk mentesítését. Ezért ezeket az üregeket ideiglenesen, kivételes esetben végleges töméssel el kell látni.
A nyitott kontakt pont étel beékelődéshez vezet, amely jelentős mértékben rontja szájhigiénés kilátásainkat. A kontakt pont korrekciójára szóba jöhet orthodontiai kezelés, a kontakt pont kiépítése vagy esetleg olyan mértékben történő kiszélesítése, amely már könnyen tisztíthatóvá teszi a fogközt
A fogkorona anatómiai hibái sokszor lehetetlenné teszik a fogak tökéletes tisztítását. A leggyakoribb plakk retenciós hiba a zománc gyöngy, az íny alá terjedő oldal barázdák elsősorban a felső front fogak palatinális felszínén, vagy az éles fognyaki ék alakú kopások. Ezeket finom tűgyémánttal kell elsimítani és polírozni, a fognyaki kopásokat pedig töméssel lehet ellátni.
A torlódott, mesialisan bedőlt, rotációban lévő fogak, vagy ectopias fogak tisztítása nehéz, sokszor lehetetlen. Ezeket szabályozni kell. Mérlegelni kell azt a tényt, hogy aktív stádiumban lévő parodontális gyulladásban az orthodontiai kezelés kontraindikált. Ezért előbb mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a gyulladás megszűnjön, a szájhigiéne javuljon, és ezt követően kerülhet sor a fogszabályzó kezelésre.

4. A TÖKÉLETES EGYÉNI SZÁJHIGIÉNÉS TECHNIKA KIALAKÍTÁSA – VÉGLEGES SZÁJHIGIÉNÉS INSTRUKCIÓ
A végleges egyéni szájhigiénés gyakorlatot csak a sikeres professzionális szájhigiénés kezelési fázis lezárásával kezdhetjük el. Megtanítjuk páciensünket a számára leghatékonyabb fogmosási technikára, és a fogközök tisztítására (1,3,5).
Az egyéni mechanikai plakk kontroll legfontosabb eszköze a fogkefe és a fogkefével végzett fogmosás. Azonban magában a fogkefével végzett tisztítása a legtöbb esetben nem elégséges, mivel az interdentális területek fogkefével csak részben vagy egyáltalán nem érhetők. A hagyományos fogkefék mellett vannak speciális célokra készült fogkefék. Ilyenek az oscilláló félkörkörös mozgásokat végző elektromos fogkefék (Oral B-Braun, Colgate, Aquafresh stb) és az ultrahang rezgés tartományban dolgozó ultrasonikus fogkefe ( Sonicare, Oral B Soni),
Interdentális fogtisztító eszközök Elsősorban a hagyományos fogkefékkel el nem érhető approximális fogfelszínek tisztítását szolgálják.
Fogselyem az ép parodontiumu fogak és a gingivitises fogak approximális és interdentális subgingivális felszíneinek tisztítását szolgálja. Parodontitisben a megnyílt fogközöket elsősorban interdentális fogkefékkel tisztítjuk.
A Superfloss olyan speciális, a cipőfűző végére emlékeztető kemény műanyag véggel van ellátva, melynek segítségével a fogselyem bevezethető a fogközökbe akkor is, ha a kontakt ponton nem lehet átvezetni

5. A KORAI ÉRINTKEZÉSEK MEGSZÜNTETÉSE, becsiszolás és szükség esetén a motilis fogak ideiglenes sínezése, valamint a fognyaki érzékenység kezelése.

6. ELLENŐRZÉS ÚJRAÉRTÉKELÉS Egy – két hónappal később ebben a fázisban döntünk az oki sebészi parodontális beavatkozások indikációiról. Ebben az újraértékelési fázisban kerülhet sor az elsődleges diagnózis módosítására is. Ennek alapján erősíthetjük meg, vagy vethetjük el elsődleges diagnózisunkat és kezelési tervünket.

7. VÉGLEGES DIAGNÓZIS: A végleges diagnózis azon alapul, hogy a gingivalis/parodontális szövetek hogyan reagáltak a supra-és subgingivális dentális plakk eltávolítására a patogén subgingivalis baktérium flóra eliminálására.

8. OKI TERÁPIÁT TÁMOGATÓ SEBÉSZI FÁZIS: Az oki sebészi fázis legfőbb célja a subgignivalis régiók sebészi feltárása és a szem kontrollja mellett elvégzett legtökéletesebb megtisztítása a subgingivális bakteriális lerakódásoktól és plakk retenciós képletektől. A tasak feltárása mellett lehetőség kínálkozik a tasak sebészi eliminálására vagy a tasakmélység sebészi csökkentésére is. Fontos a beteggel történő konzultáció után annak az eldöntése is, hogy elsősorban tasakredukcióra alapuló vagy inkább reparatív / regeneratív jellegű parodontális műtéti technikához folyamodjunk. A resectiv jellegű műtétek eredménye jó, de több, kellemetlen esztétikai és szubjektív postoperativ hatással kell számolnunk. A reparatív jellegű műtétek esetében a mélyebb postoperativ sulcus lényegesen jobb egyéni széjhigiénét és rendszeresebb postoperativ fenntartó kezelést kíván meg. Ezért ilyen beteg állandó professzionális ellenőrzésre és nagyon gondos helyreállító sebészi és protetikai kezelésre szorul (1, 7,8,9,10)

9. HELYREÁLLÍTÓ SEBÉSZI FÁZIS célja azoknak a gingivalis mucogingivalis defektusoknak a plasztikai korrekciója, amely vagy direkt plakk retenciós tényezőként szerepelhet vagy esztétikai zavart okoz, ill. megnehezíti a fogmosást. Egy – két hónappal később ellenőrzés, a szájhigiénés és gingivális index értékek ismételt rögzítése, valamint a kiindulási értékekkel való összehasonlítása és újraértékelés (1,20,21,22,23,24, 26)

IV. Rehabilitáció

A protetikai rekonstrukció részben a fogak sínezését, részben az elvesztett fogak pótlását célozza (24). Szempontjait a protetikai protokollok tárgyalják

V. Gondozás

Folyamatos ellenőrzés, parodontális gondozás, fenntartó kezelés : Minden korábban lezajlott parodontitises folyamat komoly rizikó tényezője egy újabb aktív gyulladásos folyamat elindulásának. Ez a rizikó faktor csak állandó, tökéletes egyéni szájhigiéne és rendszeres professzionális gondozás mellett hatástalanítható. (3,4,5,13,14,15, 26).
Primér prevenció – lényege az idejében, még teljesen ép íny és fogazati státus mellett bevezetett, jó fogmosási technika és időszakos professzionális fogtisztítás amellyel egyébként egészséges egyénben a tapadásveszteség kifejlődése elkerülhető(19,20).
Szekunder prevenció lényege a kezelést követő időszakos visszarendelés és professzionális fogtisztítás. A páciens egyéni motivációja, kézügyessége, az elvégzett műtétek után vissza- maradt ínyrecessio mértéke, és az 6
általános rizikó tényezők száma és súlyossága határozza meg a visszarendelések és időszakos professzionális szájhigiénés gyakorlatok frekvenciáját.
Prognózis – az idejében adekvát kezelésben részesített krónikus parodontitis prognózisa jó jó. Hatékony fogmosás és időszakos ellenőrzés és tökéletes minőségű restaurativ fogászati munkák mellet a folyamat megáll vagy olyan mértékben lassul, hogy nem veszélyezteti a fogak élettartamát (19, 22).
Az ellátás megfelelősségének indikátora - Eredmények
Mivel a fogágybetegség irreverzibilis parodontium károsodást okoz, a kezelés eredménye soha nem lehet teljes restitutio ad integrum gyógyulás.

A. Megállított parodontális gyulladásos folyamat: Az ínyszövet klinikailag normálisnak tűnik, nincs suppuratio vagy ínyvérzés, az átlagos szondázási mélység 3-4 mm és a fog mobilitása minimális. Ilyenkor a beteg további aktív kezelést nem igényel, hanem az egyéni adottságok figyelembevételével megtervezett visszarendelési programba és fenntartó kezelésbe kapcsolódik be. A visszahívások közötti intervallum 3-6 hónap között változik (3,4,26).

B. A parodontális gyulladásos folyamatot nem sikerült megállítani: Az ínyszövet klinikailag gyulladt, nem következett be jelentős szondázási mélység csökkenés, szondázáskor az ínytasakból vérzés indul el. Ennek oka lehet, hogy az első diagnózisunk téves volt, és agresszív formával állunk szemben, vagy a tasak túl mély volt, vagy a subgignivalis anatómiai viszonyok nem tették lehetővé hogy a subgingivalis patogen tasakflórát maradéktalanul eltávolítsuk (1,20,25) .

  • Amennyiben az utóbbi okokra vezethető vissza az iniciális kezelés sikertelensége akkor vagy még egy alkalommal elvégezzük a subgingivalis depurálást és zárt kürettet, vagy lebenyes feltárásban végzett nyitott küretthez folyamodunk. Mély tasakok és többgyökerű fogak esetében mindenképpen ez utóbbi indikált.
  • Ha a legtökéletesebb subgingivalis depurálás és kürett ellenére nem szűnik meg a gyulladás, akkor a folyamat agresszív jellege valószínű. Ilyenkor komplex sebészi, lokális és szisztematikus antibiotikus kezelés indikálható.

A protokoll bevezetésének feltételei

  • 1. Tárgyi feltételek
  • Akkreditált, a minimumfeltételeknek megfelelő, működési engedéllyel rendelkező fogorvosi rendelő, parodontológiai szakrendelő
  • 2. Személyi feltételek
  • Parodontológus szakorvos, fogorvos, fogszakorvos, fogászati szakdolgozó
  • 3. Szakmai/képzési feltételek
  • Graduális és posztgraduális képzés, folyamatos továbbképzés
  • 4. Egyéb feltételek
    • - a beteg és ellátó közötti közvetlen kommunikáció
    • - betegtájékoztató kiadványok terjesztése
    • - oktatáshoz, továbbképzéshez társuló terjesztés
    • - a minőségirányítási rendszer megköveteli a protokoll használatát

VI. Irodalomjegyzék

  • 1. Parodontológia szerk. Gera - Semmelweis Kiadó 2005.
  • 2. Fog és Szájbetegségek Szakmai Kollégium – Parodontológiai Módszertani levél
  • 3. Axelsson P & Lindhe J: Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. J Clin Periodontol 1978;5:133-151.
  • 4. Axelsson P & Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years.J Clin Periodontol 1981: 8: 239-248.
  • 5. Axelsson P, Lindhe J&, Nystrom B. On the prevention of caries and periodontal disease. Results of a 15 year longitudinal study in adults. J. Clin Periodontol 1991;18:182-189
  • 6. Beck JD & Offenbacher S. Oral health and systemic disease: periodontitis and cardiovascular disease. J Dent Educ 1998: 62: 859-870.
  • 7. Caton J & Zander HA. Osseous repair of an infrabony pocket without new attachment of connective tissue. J Clin Periodontol 1976: 3: 54-58.
  • 8. Caton J & Nyman S. Histometric evaluation of periodontal surgery. I. The modified Widman flap procedure. J Clin Periodontol 1980: 7: 212-223.
  • 9. Caton J, Nyman & S Zander H: Histometric evaluation of periodontal surgery. II. Connective tissue attachment levels after four regenerative procedures J Clin Periodontol 1980; 7: 224-231 .
  • 10. Egelberg J.: Regeneration and repair of periodontal tissues. J Periodont Res 1987; 22: 233 -239.
  • 11. Gottlow J, Nyman S, Karring T & mts.: New attachment formation as the result of controlled tissue regeneration J Clin Periodontol 1984;11: 494-503.
  • 12. Grossi SG & Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship. Ann Periodontol 1998: 3: 51-61.
  • 13. Heasman PA, Jacobs DJ & Chapple IL: An evaluation of the effectiveness and patients compliance with plaque control methods in the prevention of periodontal disease Clin Prev Dent 1989;11:24-28
  • 14. Kaldahl WB, Kalkwarf KL & Patil KD. A review of longitudinal studies that compared periodontal therapies. J Periodontol 1993: 64: 243-253.
  • 15. Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil KD, Dyer JK & Bates RE Jr. Evaluation of four modalities of periodontal therapy. J Periodontol 1988: 59: 783-793.
  • 16. Karring T, Nyman,S & Lindhe J: Healing following implantation of periodontitis affected roots into bone tissue J Clin Periodont 1980; 7: 96-105.
  • 17. Kornman KS. The role of supragingival plaque in the prevention and treatment of periodontal diseases. J Periodontal Res 1986;Suppl. 5-22.
  • 18. Kornman KS & Wilson TG: The presumptive diagnosis and diagnostically driven therapy in. Fundamentals of Periodontics ed. Wilson TG & Kornman KS. Quintessence Books 1996 pp.293-318.
  • 19. Lang WP, Farghey MM & Ronts DL.: The relation of preventive dental behaviors to periodontal health status J. Clin Periodontol 1994;21:194-198.
  • 20. Lindhe J & Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health: a longitudinal study in cases of advanced disease. J Clin Periodontol 1975: 2: 67-79.
  • 21. Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Sokransky SS, Heijl L & Bratthall G: Healing following surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. A clinical study. J Clin Periodontol 1982; 9: 115-128.
  • 22. Lindhe J. & Nyman, S: The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal in cases of advanced disease. J Clin Periodont 1975; 2: 67-79.
  • 23. Lövdal A, Arnö A & Waerhaug J: Incidence of clinical manifestatiton of periodontal disease in light of oral hygiene and calculus formation. J Am Dent Assoc 1958;56:21-23.
  • 24. Nyman S & Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthodontic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol 1979: 50: 163-169.
  • 25. Nyman S, Lindhe J &Rosling B. Periodontal surgery in plaque infected dentitions. J Clin Periodontol 1977: 4: 240-249.
  • 26. Nyman S, Rosling B & Lindhe J. Effect of professional tooth cleaning on healing after periodontal surgery. J Clin Periodontol 1975: 2: 80-86.
  • 27. Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, McKaig R&Beck J. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol 1996: 67: 1103-1113.
  • 28. Polson AM & Heil LC: Osseous repair in infrabony periodontal defects J Clin Periodontol 1978; 5:13-23.

Kapcsolódó Internetes oldalak

A szakmai protokoll érvényessége: 2009. december 31.

VII. Melléklet

1. A protokollfejlesztés módszerei

Hazai és nemzetközi protokollok és irányelvek adaptációja. Figyelembe vettük az érintett ellátotti kör preferenciáit és a növekvő társadalmi elvárásokat a preventív technikák alkalmazását illetően. Az ajánlást véleményeztettük az ellátási felelősséggel bíró szakterületek képviselőivel.

1.1. Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei
Elektronikus adatbázisok (lásd kapcsolódó internetes oldalak, Medline) Irodalomkutatás elsősorban 2000-2006 között megjelent szakmai könyvek, cikkek, különös tekintettel a randomizált, kontrollált vizsgálatok, rendszerezett áttekintés angol publikációkra.

1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálási módszerei
A nemzetközi irányelveket szisztematikusan és kritikusan értékeltük, figyelembe vettük saját beteganyagunkat és szolgáltatói környezetünket. Előfordult, hogy ugyanazt a kérdést több irányelv eltérő módon és ajánlási fokozattal tárgyalta. Az információk minősége alapján történő mérlegelés után alakítottuk ki a hazai ajánlást.

1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus
Együttműködés és egyeztetés javasolt a felnőtt alapellátás fogorvosaival

1.4. A bizonyíték és ajánlási szintek meghatározása, magyarázata
A bizonyítékok szintjei:
Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelve a bizonyítékokon alapuló irányelvek fejlesztéséhez. Egészségügyi Közlöny 2004, 3, 753. 5. sz. táblázat.

2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók

Betegtájékoztató a gingivitisről és parodontitisről

3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok

Magyar Fogorvosok Egyesülete. Magyar Parodontológiai Társaság Szponzor támogatás nem volt.

Betegtájékoztató „A parodontium megbetegedéseinek ellátása/Plakk okozta parodontitis” című protokollhoz

Az ínygyulladást és fogágy gyulladást a szájban élő, a fogak felszínére tartósan kitapadt baktériumok, az un. plakk okozza. Ön most részt fog venni olyan íny és fogágykezelés sorozatban, amelyben kisebb műtéti beavatkozásokra is sor kerülhet. Ezek a kezelések az Ön számára semmilyen veszélyt nem jelentenek, de a kezelések után átmenetileg a megtisztított fogak hidegre és fogmosásra érzékennyé válhatnak. Mivel a fogágybetegség bakteriális fertőzés, ezért szükség lehet antibiotikum adására is. Az antibiotikus kezelésében már évek óta kipróbált és hazánkban is széles körben alkalmazott gyógyszereket alkalmazzuk, amelyek a patikában, orvosi vényre kapható. Az alkalmazott kezelésben és a kiválasztandó gyógyszerek összetételében meghatározó, hogy Ön a jelentkezéskor kapott adatlapot mennyire pontosan és a valóságnak megfelelően tölti ki, különösen figyelve a gyógyszerallergiára, vérzékenységi állapotokra vagy szív-keringési betegségekre.
Az első vizit alkalmával fogorvosa az általános egészségügyi állapotával kapcsolatban még több kérdést tehet fel Önnek. Ezt követően orvosa alaposan megvizsgálja a szájüregét, hogy meggyőződjön arról, hogy ínypanaszai mellett vannak-e egyéb fogászati vagy szájnyálkahártya elváltozásai is.
Először a fogait alaposan le fogjuk tisztítani, hogy eltávolítsuk az íny feletti bakteriális lepedéket és fogkövét, amely alapvetően felelőssé tehető az egész fogágy-gyulladásért. Majd elvégezzük az íny alatti fogfelszínek tökéletes letisztítását és az ínytasakok kikaparását (kürett). Ezt követően el kell sajátítania a helyes fogmosás szabályait. Tartós eredmény csak akkor érhető el, ha Ön otthon, az általunk ajánlott fogkefével a megtanult technikával és gyakorisággal mossa fogait. Ha nem tud javítani otthoni fogmosási technikáján, akkor nagyobb parodontális műtéti beavatkozások vagy egyéb helyreállító kezelések sikerrel nem alkalmazhatók.
Ínytasak műtét helyi érzéstelenítésben, ambuláns körülmények között végezzük. A műtét után számíthat kisebb-nagyobb fájdalomra, íny vagy arcduzzanatra. Ezek a műtétet követő 3-4 napon belül elmúlnak. Sokkal kisebb a műtét utáni komplikációk veszélye, ha a műtét után is tökéletes szájhigiéniát tart fenn és a korábban már elsajátított módszerekkel mossa, tisztítja fogait. A műtéti területet éppen akkor kíméli, ha rendszeresen tisztán tartja és nem hagyja ismételten befertőződni. A műtét egyik legfontosabb célja, hogy a mély ínytasakokat megszüntesse. Ez sokszor azzal jár együtt, hogy a műtét után a fognyak kisebb-nagyobb mértékben (az eredeti tasakmélységtől függően) szabaddá válik. A szabaddá vált felszín hőre kezdetben érzékeny lehet. Ezt azonban kezelni lehet és az érzékenység a legtöbb esetben spontán is megszűnik.
Az alkalmazott antibiotikumnak is lehet mellékhatása. Ha Ön bármilyen kellemetlen mellékhatást, vagy bármilyen utóhatást észlel, mely kapcsolatba lehet a kezeléssel, azonnal forduljon a fogorvosához.
Azt nem tudjuk garantálni, hogy a kezelés azonnali gyógyulást fog eredményezni. Azonban az alkalmazott kezelés-sorozat a ma elfogadott egyik leghatásosabb kezelése az ínygyulladásnak és a súlyos, pusztító fogágybetegségnek. Ez képes megállítani az Ön szájában is a fogmedercsont további pusztulását és a fogai megszilárdulását eredményezi.
Amennyiben aláírja a Beleegyezési Nyilatkozatot, ezzel kinyilvánítja, hogy részt kíván venni a kezelésben. Kijelenti, hogy elolvasta a Betegtájékoztatót, és volt alkalma kérdéseket feltenni és ezekre a kérdésekre megnyugtató és kielégítő válaszokat kapott orvosától. Önnek bármikor joga van megszakítani a kezelést.

Útmutatás a választandó antibiotikumokról

SEMMELWEIS OKVOSTUDOMÁNYI EGYETEM SZÁJSEBÉSZETI ÉS FOGÁSZATI KLINIKÁJA
Útmutatás a választandó antibiotikumokról

Az 1996 októberében Székesfehérváron megtartott infektológiai kongresszus állásfoglalása alapján antibiotikumos kezelés esetén az első választandó szerek közé napjainkban is a penicillin és az első generációs cephalosporin készítményeket soroljuk.

* Penicillin:
o ampicillin
o ampicillin+sulbactam
o amoxicillin
o amoxicillin+klavulánsav
* Cephalosporin:
o cephalexin
o cefaclor
* Egyéb antibacteriális szer:
o metronidazol (anaerob fertőzésnél)

Ezekbe a csoportokba tartozó készítményekkel szemben tapasztalt allergia esetén második választandó csoportba tartoznak a makrolidok, linkozaminok, fluoroquinolok egyes képviselői.

* Makrolid:
o spiramycin
o roxitromycin
o josamycin
* Linkozamin:
o clindamycin
* Fluoroquinol:
o ofloxacin

Dentális gyulladások kezelésénél tetracyclin nem használandó.